雇主责任险承保超龄员工后保险公司不得拒赔-钟祥责任保险合同纠纷案例解读

一、案例检索信息

案由：责任保险合同纠纷
案号：(2024)鄂08民终1434号
审理法院：湖北省荆门市中级人民法院

二、介绍案件事实并告知法院的判决结果

2023年11月10日，吉某公司作为投保人，在某乙公司投保雇主责任保险，被保险人为吉某公司，保险期间自2023年11月11日00:00:00起至2024年11月10日24:00:00止，保险费合计118200元。保单所附人员清单中包含丁某平，工种为叉车工、倒料工（无工伤），身份证号码为42243119****。

2024年7月17日6时20分许，吉某公司的雇佣员工丁某平在预混车间倒料工作过程中，突发疾病，被送往钟祥市双河镇卫生院，同日7时53分许，经医生抢救无效死亡。花费医疗费700.34元。钟祥市双河镇卫生院出具的死亡记录载明死亡原因为心跳呼吸骤停，死亡诊断为热射病？心源性猝死？2024年7月17日，吉某公司向某乙公司报案，某乙公司工作人员到达现场向吉某公司送达《客户告知书》。庭审中双方均认可吉某公司与丁某平之间系劳务关系。

2024年7月19日，吉某公司与死者丁某平家属（妻子付某菊、女儿丁某红、儿子丁某山）达成《关于丁某平死亡赔偿协议》，协议载明，经双方协商，吉某公司同意赔偿总金额62万元，因吉某公司资金困难先付40万元料理后事，剩余部分22万元待某乙公司赔付下来后再支付22万元。吉某公司已向丁某平家属支付40万元。吉某公司向死者家属履行赔偿协议后，根据雇主责任保险向某乙公司主张保险赔偿，某乙公司不予理赔，故诉至法院。

法院判决结果：一审判决某乙公司向吉某公司支付保险赔偿款62万元。某乙公司不服上诉后，二审法院驳回上诉，维持原判。

三、案例的核心观点与企业法律风险防范提示

这个案例讲的是一个很现实的问题：企业雇佣了超过60岁（法定退休年龄）的员工，员工在工作时突发疾病死亡，保险公司却以"员工不符合保险合同中'雇员'定义"为由拒绝理赔，结果法院判决保险公司必须赔钱。

为什么保险公司要赔？关键原因有三点：

1. "明知故保"不能事后反悔：吉某公司投保时，把丁某平的身份证号码都提供了，保险公司一看就知道他67岁（超过退休年龄）。在这种情况下，保险公司依然收了保费、签了合同，就等于默认接受这个超龄员工在保障范围内。就像你去买车险，明明知道车子是右舵车（不符合上牌规定）还给你保，出事后却说"这车不符合条件不赔"，这显然说不过去。

2. 格式条款不能随意缩小保障范围：保险合同里写"雇员必须是签了劳动合同的员工"，这实际上缩小了保障范围。法律明确规定，保险公司对这类"对自己有利、对客户不利"的条款，必须用加粗、红字等方式特别提醒，还要解释清楚。但本案中保险公司拿不出证据证明他们尽到了告知义务，所以这个限制性条款无效。

3. 诚信原则是底线：企业已经按协议赔偿了员工家属40万元，保险公司却想钻合同字眼逃避责任，这违背了最基本的诚信原则。法院认为，既然当初收了保费，出了事就应该负责。

给企业的三个实操建议：

1. 投保时务必"亮明身份"：雇佣超龄员工（60岁以上）时，一定要在投保单上如实填写员工年龄、工种等信息。最好拍照留存投保材料，证明保险公司"明知"员工情况。不要听信业务员说"不用写真实年龄"，这会给自己埋雷。

2. 赔偿前先"打个招呼"：员工出事后，企业与家属协商赔偿前，务必第一时间通知保险公司，最好让他们派员到场。本案中吉某公司就做到了这点，保险公司工作人员还建议"尽快签协议报理赔"，这成为法院支持理赔的关键证据。切记：不要私下签完协议才去报案！

3. 超龄员工要"特殊关照"：超龄员工身体风险更高，企业应加强健康管理：

   • 定期安排体检，尤其关注心脑血管指标
   • 高温季节调整工作时间，避免中午作业
   • 工作现场配备急救药品和AED设备
   • 购买保险时明确询问"是否覆盖超龄员工"，要求书面确认

记住：保险公司不是"不赔超龄员工"，而是"不能明知承保却事后耍赖"。企业只要如实告知、规范操作，就能守住理赔底线。特别是现在越来越多企业使用退休返聘人员，更要重视这个风险点——别让一次意外事故，变成企业的"致命伤"。