投保责任险后保险公司未尽提示说明义务的免责条款无效，应全额赔付实际损失-宁国责任保险合同纠纷案例解读

一、案例检索信息

案由：责任保险合同纠纷
案号：(2024)皖1881民初844号
审理法院：安徽省宁国市人民法院

二、案件事实及判决结果

2022年9月14日，宁国市某邵物流有限公司在中国大地财某保险股份有限公司安徽分公司处投保道路交通运输安全生产责任保险，保险期间自2022年9月14日至2023年9月13日，从业人员每次每人责任限额为50万元，附加从业人员医疗费用条款每次每人责任限额6万元。特别约定：营业货车从业人员只有在驾驶指定车辆过程中遭受意外伤害，保险公司才承担赔偿责任。

2022年9月22日，某邵公司雇请的驾驶员陈某华驾驶皖PB××**车辆从浙江送货返程途经汪溪高山口高架桥下，在车上盖油布时摔下受伤。后被送往医院住院治疗，经诊断为右股骨干上段骨折、右侧耻骨下支骨折等。经鉴定，陈某华伤残等级为九级。根据某邵公司提交的证据，陈某华因意外伤害造成的损失合计326035.44元。某邵公司与陈某华协商达成赔偿协议，约定由某邵公司赔偿陈某华209218.84元，某邵公司已按协议支付完毕。

某邵公司向中国大地财某保险股份有限公司安徽分公司索赔，但该公司认为：1.事故不属于保险责任范围（车辆已熄火，不属于"驾驶过程中"）；2.赔偿金额应按伤残等级比例计算，总计73056.96元。某邵公司遂提起诉讼，要求保险公司赔偿保险金209213.84元。

一审法院判决中国大地财某保险股份有限公司安徽分公司向宁国市某邵物流有限公司支付赔偿金209213.84元。保险公司不服上诉，二审法院驳回上诉，维持原判。

三、案例核心观点及企业风险防范提示

这个案例告诉我们：企业在购买保险时，常常忽略一个重要风险——保险公司提供的格式条款中，那些免除或减轻其责任的条款，如果没有特别提示和明确说明，很可能在发生事故后被认定为无效条款，导致企业无法获得应有的全额赔偿。

核心风险点一：保险公司"免责条款"未必真能免责

本案中，保险公司主张只按伤残等级比例(九级10%)赔偿50000元，而非实际损失20余万元。但法院认为，这些减轻保险公司责任的条款属于格式条款，而保险公司只是让企业盖章确认，没有用加粗加黑等明显方式提示，也没有充分解释说明。就像我们签合同时，如果对方用小字写的"特别条款"没引起你注意，法院也不会支持对方用这些条款来推卸责任。

风险防范建议：

1. 仔细阅读保险条款：特别是"责任免除"、"免赔额"、"比例赔付"等部分，不要只看保额数字。
2. 要求书面确认：让保险业务员对关键条款进行解释，并在投保单上手写"已理解并接受"，而不仅仅是盖章。
3. 保留沟通记录：通过微信、邮件等方式确认保险业务员对条款的解释，避免日后纠纷。

核心风险点二：事故证据决定理赔成败

本案中，保险公司提交了次日对伤者的单方询问笔录，称车辆已熄火、驾驶员准备回家。但法院采信了公安机关第一时间的《接处警情况登记表》，认定是在盖油布时摔伤。这就像交通事故，交警现场记录比事后回忆更可信。

风险防范建议：

1. 第一时间报警：发生事故后立即拨打110，让公安机关记录现场情况。
2. 保留现场证据：用手机拍照、录像，记录事故发生地点、状态等关键信息。
3. 避免私下签署不明文件：不要在保险公司人员引导下签署与事实不符的陈述。

核心风险点三：赔偿协议要符合保险约定

某邵公司与伤者协商赔偿20余万元，法院认定这个金额合理且未超过保险限额，所以支持了全额理赔。但很多企业因为着急解决问题，可能支付过高赔偿，结果保险公司以"超出合理范围"为由拒赔。

风险防范建议：

1. 理赔前咨询专业意见：与伤者协商赔偿前，先了解工伤赔偿标准和保险条款。
2. 签订书面协议：明确赔偿项目和金额，避免口头约定。
3. 保留所有凭证：医疗费发票、工资证明等要妥善保存，这些都是理赔依据。

企业如何避免类似风险？

1. 投保时"三问"原则：

   • 问清楚什么情况能赔、什么情况不赔
   • 问清楚赔偿怎么计算，是按实际损失还是比例
   • 问清楚需要保留哪些证据

2. 合同签署时"三看"技巧：

   • 看免责条款是否用特殊字体标注
   • 看重要约定是否有手写确认
   • 看自己是否真正理解了所有条款

3. 事故发生后"三做"行动：

   • 做：立即报警并配合调查
   • 做：通知保险公司并保留通知证据
   • 做：在专业指导下处理赔偿事宜

记住，保险是企业的"安全网"，但这张网能不能真正保护你，取决于你投保时是否看清了"网眼"大小。不要等到事故发生后才发现，自以为买的"全额保障"其实处处是"免责陷阱"。定期review你的保险合同，必要时请专业法律人士帮你"体检"，才能确保这份投入真正为企业保驾护航。