企业理赔中非医保用药扣减需谨慎-钟祥机动车交通事故责任纠纷案例解读

作为征和律师事务所的企业法律顾问，我们常遇到企业因保险理赔细节“踩坑”而多赔钱的案例。今天用一个真实判决告诉你：保险公司想扣除非医保用药费用，必须证明自己提前明确告知了客户，否则法院不认！ 很多企业（尤其是保险公司）容易忽略这个细节，结果白白多赔钱。下面用通俗语言拆解这个案例，帮你避开风险。

一、案例检索信息

案由：机动车交通事故责任纠纷
案号：(2024)鄂0881民初2150号
审理法院：湖北省钟祥市人民法院

二、案件事实及判决结果

案件事实：
2023年6月11日7时许，朱某驾驶小车在钟祥市某镇某道农行红绿灯处，与张某驾驶的二轮电动车相撞，造成张某受伤、车辆损坏。交警认定朱某全责，张某无责。张某住院28天，后经鉴定需康复治疗，误工期150天、营养期60天、护理期60天。朱某有合法驾照，小车在检验期内，且在某保险公司钟祥支公司投保了交强险和300万元商业三者险（事故发生在保险期内）。朱某垫付费用2841元。

判决结果：
法院判决某保险公司钟祥支公司赔偿张某各项损失50937.59元（包括医药费、误工费等）；张某在保险公司赔付后，需退还朱某垫付的2841元；驳回张某其他请求。

三、核心观点与风险防范提示

为什么这个案子值得企业警惕？
案子核心争议是：保险公司想扣“非医保用药”费用，但法院没支持！

• 保险公司辩称：“张某的医药费里有非医保用药，这部分我们不赔。”
• 法院却说：“你没证据证明签合同时告诉过客户‘非医保用药不赔’，也没说清楚哪些药算‘非医保’、有没有便宜替代品。光嘴上说‘按合同不赔’？不行！”
  最终，法院让保险公司全额赔了医药费。

企业法律风险在哪？
很多保险公司（或其他企业）在签合同时，习惯把“免责条款”（比如不赔非医保用药）藏在厚厚合同里，以为客户签了字就万事大吉。但法院现在认死理：免责条款必须“明明白白告诉客户”，否则无效！

• 风险1：赔钱时“翻旧账”
  出事后客户告你，你才发现当初没让客户单独签字确认免责条款，或者提示不够醒目（比如小字印在合同角落）。法院直接判你赔钱，多花冤枉钱。
• 风险2：证据不足百口莫辩
  光说“合同里写了”没用！必须证明：
  ✓ 你用加粗/红字等醒目方式提示过免责条款；
  ✓ 客户签字确认“已理解”；
  ✓ 非医保用药部分有明细和替代方案（比如证明某种药医保能报销更便宜）。
  这个案子里保险公司两样都没做到，只能认栽。

企业怎么防范？3招守住钱袋子

1. 合同提示要“看得见、摸得着”

   • 免责条款（如非医保用药不赔）必须单独列出，用加大加粗字体印刷，别混在普通条款里。
   • 强制客户签字确认：“本人已阅读并理解免责条款”，最好附上客户手写签名页。
   • 举个栗子： 保险单背面印“非医保用药不赔”时，旁边加一句：“客户签字即表示知悉此条款”，并留签字栏。

2. 留证据比啥都重要

   • 每次签合同，拍张客户阅读免责条款的照片/视频；
   • 电子合同用“强制停留5秒”功能，确保客户看到免责页；
   • 归档时单独保存“免责条款告知记录”，别和普通合同混一起。
   • 避坑提示： 别学本案保险公司——光说“合同写了”，却拿不出客户确认的证据，法院直接判你输。

3. 专业事交给专业人

   • 如果涉及复杂条款（如医疗理赔、工程险），提前让律师审核合同。
   • 定期培训业务员：“免责条款必须现场讲解，不能只让客户签字”。
   • 真实教训： 本案保险公司因省了这一步，多赔近1.2万元（原主张扣减非医保用药2500元+其他损失）。

最后划重点
企业理赔不是“说了不赔就不赔”，而是“说了+证明说了+说得清楚”才能免责。尤其保险、物流、建筑等行业，合同多、风险高，务必把“免责告知”当成必做动作。别等客户告上法院才后悔——那时赔的可不止是钱，还有企业信誉！

征和律师小贴士：企业日常签合同，把“免责条款告知”做成标准化流程（比如固定话术+签字模板），花10分钟省10万块。有具体问题？欢迎联系征和企业法律顾问团队，免费领《企业合同风险自查清单》。
注：本文基于真实案例改编，人名公司名按司法惯例隐去，核心法律观点不变。

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