企业工伤事故私下多赔保险公司不认账！按合同标准理赔才靠谱-林州保险纠纷案例解读

一、案例检索信息

案由：保险纠纷
案号：(2024)豫0581民初4139号
审理法院：河南省林州市人民法院

二、介绍案件事实并告知法院的判决结果

伤者张某与林州某某公司签订有《劳务合同》。2022年6月23日伤者张某在位于河南省林州市镇村梁场建设项目中从事劳务工作时面部遭撞击受伤。2022年6月24日张某在河南省某某医院入院治疗，支付医疗费226909.18元。2023年9月27日，林州某某公司与伤者张某签订协议，约定"一、甲方（林州某某公司）一次性赔偿乙方（张某）医疗费、后续治疗费、住院伙食补助费、营养费、误工费、伤残赔偿金、被抚养人生活费、精神抚慰金、护理费、交通费等法律法规规定所罗列的所有损失共计人民币450000元，并于本协议签订之日起一次性支付给乙方。……三、乙方获得甲方赔偿款后，乙方应配合甲方积极提供甲方办理保险理赔所需手续……保险公司理赔款理赔后归甲方所有，与乙方无关。"2023年9月27日，林州某某公司向张某中国某某银行有限责任公司尾号1610账户转账450000元，张某为林州某某公司出具收到条，载明"收到一次性全部赔偿款肆拾伍万元整"。

又查明，海南华洲司法鉴定中心出具的编号为琼华洲司鉴【2023】临鉴字第256号的司法鉴定书，载明"一、被鉴定人张某的损伤后果，评定为六级残疾。二、评定被鉴定人张某本次损伤的误工期120日，护理期30日，营养期90日。三、评定被鉴定人张某出院后需要后续治疗项目和时限：1.促骨折愈合及康复治疗3个月；2.义齿安装和更换治疗"。

再查明，林州某某公司在某财保郑州中心支公司投保有安全生产责任保险，保单号为1100000000210003****，投保人为林州某某公司。保险约定主险每人残疾赔偿限额80万元，附加险意外医疗每次事故调查勘验费用赔偿限额6万元，每次事故每人医疗费用扣除绝对免赔额人民币100元后，按照剩余金额的90%进行赔付。

判决结果：法院判决某财保郑州中心支公司赔偿林州某某公司医疗费60000元，以及残疾赔偿金共计194299.65元（包括一次性伤残补助金72000元、伤残就业补助金30246.15元、一次性工伤医疗补助金92053.5元），但驳回了林州某某公司要求40万元残疾保险金的其他诉讼请求。简单说，企业自己赔给工人的45万元，保险公司只认账25万多，剩下的近20万元企业得自己承担。

三、企业工伤赔偿别踩这个坑：私下多赔≠保险多赔

这个案子特别值得企业老板们注意！林州这家建筑公司以为给工人赔了45万，保险公司就会按合同赔40万残疾金+6万医疗费，结果法院只支持了25万多元。为什么？关键就一句话：企业不能按自己和工人私下协议的金额向保险公司索赔，保险公司只认保险合同约定的计算标准。

具体来看：

1. 医疗费赔偿有"套路"：合同写明了"每次事故每人医疗费用扣除100元后，按90%赔付"。虽然工人花了22万多，但医疗险限额只有6万，所以保险公司就赔了6万（这已经是顶格了）。企业要是没看清这个条款，以为花多少报多少，那就亏大了。

2. 残疾赔偿金是重灾区：企业给工人赔了45万，但保险公司只认19万多。为什么？因为合同明确约定"按工伤伤残标准计算赔偿金"，而不是按企业实际赔付金额。法院根据《工伤标准》算出来就是19万多，企业多赔的那部分，保险公司一分不认！

3. 关键证据别遗漏：保险公司辩称"两人以上伤残事故需提供安监证明"，虽然这次法院没采信这个理由（因为只有一个伤者），但如果企业遇到多人受伤的情况，缺少这个证明，保险公司很可能拒赔，到时候哭都来不及。

给企业的3个实用建议：

1. 签保险合同时别当"甩手掌柜"：老板们常犯的错误是只关心保费多少、保额多高，却忽略"怎么赔"的细节。一定要重点看：

   • 医疗费是报医保范围内的还是全部？
   • 残疾赔偿是按工伤标准还是人身保险标准？
   • 有没有免赔额、赔付比例限制？
   • 需要哪些理赔材料？（比如安监证明）

2. 出事后别急着"花钱消灾"：工人受伤后，企业往往出于人道主义或怕闹事，赶紧签协议多赔钱。但记住：在没搞清保险责任前，千万别随便签高额赔偿协议！正确做法是：

   • 先通知保险公司，了解能赔多少
   • 和工人协商时，明确"最终赔偿以保险理赔为准"
   • 必要时请专业人员计算合理赔偿金额

3. 保留证据要"超前一步"：很多企业以为有医院发票就行，其实远远不够。这个案子中，企业能拿到部分赔偿，关键是有：

   • 完整的劳务合同（证明劳动关系）
   • 司法鉴定报告（工伤六级的依据）
   • 明确的赔偿协议（注明保险理赔归属）
     所以平时就要养成习惯：工地事故立即报安监、保留现场照片、完善用工手续。

说白了，保险不是"无限兜底"的护身符，而是按合同办事的"照章办事"。企业多花的冤枉钱，往往不是因为保险公司"耍赖"，而是自己没看清合同就乱签字。下次签保险合同时，不妨多问一句："这个'按标准赔付'具体怎么算？"——省下的可能就是几十万真金白银！