电子投保未证明健康询问保险公司不能拒赔 - 仙桃责任保险合同纠纷案例解读

一、案例检索信息
案由：责任保险合同纠纷
案号：(2022)鄂9004民初1027号
审理法院：湖北省仙桃市人民法院

二、案件事实及判决结果
2021年6月，李某某的女儿李某瑾为其向长安某责任保险股份有限公司仙桃支公司投保了"长安金甲"个人医疗保险。该保险采取电子方式投保，李某瑾通过扫描保险公司出示的二维码支付了保险费。案涉保险单载明一般保险责任的保险金额为300000元，保险期间自2021年6月27日0时起至2022年6月26日24时止，年免赔额为10000元，赔付比例为100%，以有社会医疗保险或公费医疗身份参保。

2021年9月6日，李某某因"右侧小腿外伤后肿痛"入院治疗，被诊断为"右胫骨骨折累及踝关节、右侧外踝骨折、高血压、2型糖尿病"，住院25天，共支付医疗费44096.55元，其中个人支付的费用为24096.55元。出院后，李某某又个人支付了部分治疗费和检查费。2021年10月28日，李某某向长安某责任保险股份有限公司仙桃支公司提交了理赔申请。2021年11月24日，长安某责任保险股份有限公司湖北分公司向李某某出具拒赔通知书。

另查明，李某某于2019年7月17日到湖北某血管病医院住院治疗，被诊断为高血压病3级（极高危）、糖耐量异常。

法院判决结果：长安某责任保险股份有限公司仙桃支公司需向李某某支付保险金14328.05元；驳回李某某的其他诉讼请求；案件受理费由李某某负担84元，由保险公司负担120元。

三、核心观点与风险防范提示
这个案子说清楚了一个关键问题：保险公司想以"客户没说实话"为由拒赔，必须拿出证据证明自己确实问过相关问题。本案中，保险公司说李某某没告知自己有高血压病史，但拿不出证据证明在李某瑾扫码投保时，系统确实向她询问过健康问题，更没有李某某或李某瑾确认健康告知内容的记录。法院因此判决保险公司必须赔钱。

对企业来说，这个案例敲响了三记警钟：

第一，电子投保不是"走过场"
现在很多企业为了方便客户，把投保流程搬到手机上，扫码就能买保险。但再简单的流程也不能跳过关键环节！就像去银行办业务，不能因为用手机APP就省掉签字确认步骤。企业设计电子投保系统时，必须设置"强制阅读"和"必答确认"环节：

• 健康告知内容必须完整展示，不能折叠隐藏
• 要求投保人逐条勾选"已阅读并确认"
• 重要条款（如免赔额、免责情形）必须单独弹窗确认
• 系统自动记录投保时间、IP地址、操作步骤

第二，证据留存要像"存钱"一样重视
保险公司败诉的直接原因就是"拿不出证据"。电子交易看似方便，但最容易丢失证据。建议企业：

• 完整保存投保全过程的系统日志（包括页面停留时间、点击轨迹）
• 关键确认步骤必须生成电子签名或验证码记录
• 定期备份数据，避免系统升级导致历史记录丢失
• 业务员代客户操作时，必须录制操作视频并上传存档

第三，别让"业绩冲动"埋下风险
有些业务员为了快速成交，会帮客户"跳过"健康告知步骤，甚至代替客户点击"确认"。本案中如果业务员能按流程让李某瑾确认高血压相关问题，后续理赔就不会有麻烦。企业要：

• 把合规操作纳入业务员考核（不只看保费金额）
• 定期抽查电子投保记录，重点检查健康告知环节
• 对代操作行为设置权限管控，必须经投保人授权

对购买保险的企业和个人也有提醒：

• 如实告知是底线：如果确实被问到健康问题，一定要诚实回答。本案只是因保险公司举证不足胜诉，如果对方有证据，隐瞒病史很可能导致拒赔。
• 保留投保痕迹：提交投保申请后，截屏保存确认页面；支付保费时备注保单号；收到电子保单立即下载存档。
• 别当"糊涂投保人"：看到"已阅读并同意"先别急着点，花3分钟看看健康告知内容，不确定的直接打电话问客服。

电子化是大势所趋，但再快的流程也不能省掉法律要求的"安全锁"。就像开车系安全带，看似多花几秒，关键时刻能救命。企业开展线上业务时，务必把"风险防控"嵌入每个环节，别等到吃官司才后悔没留证据！