保险公司未履行免责条款提示义务需担责-仙桃保险纠纷案例解读

一、案例检索信息

案由：保险纠纷
案号：(2022)鄂9004民初2063号
审理法院：湖北省仙桃市人民法院

二、案件事实及判决结果

2021年4月16日，湖北峻某建工有限公司在被告处投保“建筑工程团体意外伤害保险”，主险为建筑工程团体意外伤害保险，被保险人数为100人，每人保险金额为60万元。附加险为建筑工程Ｂ款意外伤害团体医疗保险，被保险人数为100人，每人保险金额为5万元，经过社保赔付的免赔额50元，赔付比例95％，未经过社保赔付的免赔额100元，赔付比例90％。被保险人为在施工工程项目中从事管理或作业，并与施工企业建立劳动关系的人员，施工项目名称为天门现代森林国际城二期一标段（9＃、10＃、11＃、公变3、一标地下室），施工地址为天门市多祥镇天门工业园××道。湖北峻某建工有限公司交纳保险费33000元后，被告出具保单，保险期限为2021年4月16日00时至2022年3月28日24时。
2021年4月，原告经人介绍到湖北峻某建工有限公司承建的天门森林国际城项目的工地上做工，具体负责收楼打地坪。2021年4月27日，原告在工地上操作收楼机的过程中，不慎被收楼机的旋转齿轮打伤左足，在武汉某祥中医骨科医院住院治疗32天，花费医疗费53076.09元，在仙桃某光医院住院治疗4天，花费医疗费4655.4元，共计花费医疗费57731.49元。后经湖北中真司法鉴定所鉴定原告的伤残程度为十级伤残。原告向被告申请赔偿，被告以不在保险责任范围内为由拒赔。

法院判决结果：新华某寿保险潜江支公司需向原告刘某支付保险金104910元（含残疾保险金和医疗保险金），并承担案件大部分受理费；同时驳回原告的其他诉讼请求。

三、核心观点与企业风险防范提示

这个案子的核心问题很简单：保险公司输了官司，不是因为不想赔，而是因为它没把“不赔”的规则说清楚！法院认为，保险合同中那些限制赔偿的条款（比如“必须在指定医院看病”“必须按特定标准定残”），属于对消费者不利的“免责条款”。根据法律规定，保险公司必须用醒目方式（比如加粗字体、单独提示）让投保人注意到这些条款，还要用大白话解释清楚。但本案中，保险公司既没在合同里突出显示这些规则，也没证据证明它跟建筑公司（投保人）讲明白了。结果呢？这些“不赔”的条款被判无效，保险公司只能乖乖掏钱。

对企业的重要提醒：

1. 签合同时，别光顾着交钱！
   作为企业（比如本案中的建筑公司），您给员工买保险时，一定要仔细看合同里的“小字条款”。特别是那些写着“以下情况不赔”“必须去指定医院”的内容，务必要求保险公司当面解释清楚。如果对方含糊其辞，直接说“不签”，否则出事可能一分钱拿不到。

2. 作为服务方，提示义务是“硬要求”！
   如果您是保险公司、平台公司等服务提供方（比如卖保险、签会员协议），千万别觉得“合同写了就行”。法律要求您必须主动把免责条款“亮出来”：用加粗大字、单独弹窗、签字确认等方式确保对方看得到、看得懂。光印在合同最后一页？法院不会认！本案中保险公司就吃了这个亏——条款写了，但没“提醒到位”，最终赔了10万多。

3. 留证据比什么都重要！
   无论是企业还是服务方，操作时务必留痕：让对方在免责条款页单独签字、保存讲解视频、发确认短信。本案保险公司败诉的关键，就是拿不出证据证明它履行了提示义务。记住：法律只认“你做到了”，不认“你本可以做到”。

一句话总结： 合同里的“不赔条款”不是挡箭牌，没说清楚=白写！企业签合同时多花5分钟看清免责规则，事后能省10万块麻烦。日常合作中，把“提示义务”当硬指标执行，才能真正守住法律底线。