保险公司未对免责条款尽提示说明义务仍需赔付-全椒人身保险合同纠纷案例解读

一、案例检索信息
案由：人身保险合同纠纷
案号：(2023)皖1124民初1443号
审理法院：安徽省全椒县人民法院

二、案件事实及判决结果
2022年11月19日，陈某的弟弟陈某某到武岗邮政储蓄所交纳个人医疗保险时，该所工作人员受某财保天长分公司委托要求陈某某购买一份个人意外保险。陈某某交纳100元保险费，购买了一份安徽大地"四季顺"个人综合意外保险（互联网专属），保险单记载：被保险人陈某某，个人意外医疗保险责任保险金额8000元，意外伤害医疗保险责任，保险人按照（每次意外合理医疗费用免赔100元）乘以赔付比例80%，计算给付意外医疗保险金；个人意外伤害保险责任保险金额80000元，保险期间自2022年11月20日起至2023年11月19日止。

2023年1月9日，陈某某驾驶无号牌三轮摩托车行驶至武岗街道邮政储蓄所路段时，撞到路灯杆上，经抢救无效于1月10日死亡。陈某某在全椒县人民医院治疗1天，个人承担医疗费3497.94元。陈某某父母已过世，无妻子儿女，仅有胞兄陈某。事故发生后，陈某向某财保天长分公司申请理赔，但该公司以"陈某某无证驾驶"属于免责情形为由拒绝赔付。

法院判决：被告某财保天长分公司需在判决生效后10日内支付原告陈某82,718元（含个人意外身故保险金80,000元和个人意外伤害医疗保险金2,718元）。

三、案例核心观点及企业风险防范提示
核心观点：免责条款写在合同里≠能免责！保险公司若未向客户"说清楚、讲明白"免责条款，出了事照样要赔钱。

这个案子看似是"无证驾驶该不该赔"的争议，实则暴露了一个关键问题：企业不能只靠合同里的"小字条款"逃避责任。法院认为，某财保天长分公司虽然在保险条款中写了"无证驾驶不赔付"，但全程没证据证明他们向陈某某提示过这条规定（比如用加粗字体、单独签字确认，或口头解释清楚）。根据《保险法》规定，这种"没说清楚"的免责条款等于白写，保险公司必须赔钱。

对企业的重要警示（尤其涉及格式合同的行业）：

1. "写了≠尽责"，必须让客户"真看到、真明白"
   很多企业习惯把免责条款塞进厚厚一叠合同里，用小字印刷，客户签个字就算完事。但法院只认"有效提示"：比如把免责内容加粗标红、单独列出一页让客户签字确认，或通过录音录像记录销售人员的解释过程。本案中，保险是银行工作人员代卖的，但保险公司没培训好第三方，也没保留提示证据，直接导致败诉。

2. 第三方销售更要"盯紧链条"
   本案通过邮政储蓄所销售保险，但保险公司把责任全推给银行。法院明确：委托第三方销售≠甩掉责任！企业若让银行、中介等代理业务，必须：

   • 对代理商进行专项法律培训（重点教他们如何讲解免责条款）；
   • 要求代理商提供客户已知悉免责条款的书面证明（如签字回执）；
   • 定期抽查销售过程录音录像，避免"走形式"。

3. 举证责任倒置——企业自证"我已尽责"
   一旦发生纠纷，法律要求企业自己证明已履行提示义务（而非让客户证明"我没看到"）。本案保险公司当庭拿出保险条款想拒赔，但拿不出陈某某签收的提示文件，瞬间败诉。建议企业：

   • 每份合同配套《免责条款告知确认书》，单独签字；
   • 线上销售时，强制客户点击"已阅读"并停留10秒以上；
   • 保存所有销售过程记录至少5年。

给所有企业的实操建议：

• 合同设计"三要"：关键免责条款要加粗、要单独成页、要配通俗案例说明（例如："无证驾驶不赔"后面补充："如同骑无牌照电动车撞树身亡，保险公司不承担保险金"）。
• 签约流程"两不"：不跳过讲解环节、不让客户"盲签"。业务员必须口头解释免责内容，并记录"客户已理解"的简短对话。
• 日常管理"一查"：每季度抽查10%的签约材料，重点看免责条款是否有客户亲笔确认痕迹。

一句话总结： 合同不是"挡箭牌"，而是"责任清单"。企业省掉提示说明的功夫，未来可能要花10倍代价赔偿。从今天起，把免责条款当成"重点服务内容"而非"甩锅工具"，才能真正规避风险。