企业投保意外险遇员工中暑身亡拒赔，法院认定应赔 - 仙桃意外伤害保险合同纠纷案例解读

一、案例检索信息

案由：意外伤害保险合同纠纷
案号：(2021)鄂9004民初6035号
审理法院：湖北省仙桃市人民法院

二、介绍案件事实并告知法院的判决结果

死者许某文生前是湖北仙某食品股份有限公司（以下简称"仙某公司"）的一名蒸米工。2021年6月16日，仙某公司为包括死者许某文在内的四十名职工在中国平安财保某中心支公司（以下简称"平安财保某支公司"）处投保"平安产险意外伤害保险"和"平安产险附加意外伤害医疗费用补偿保险"，仙某公司向平安财保某支公司缴纳23985元的保费，平安财保某支公司当日签发保险单。保险单载明：意外伤害保险保障项目为意外身故、残疾，保障额度为每人限额50万元；意外伤害医疗费用补偿保险保障项目为意外伤害医疗，保障额度为每人限额50万元，每次事故医疗费绝对免赔100元。保险期限为2021年6月20日0时至2022年6月19日24时。

2021年8月4日上午9时，被保险人许某文在工作中摔倒后，经抢救无效于当日20时死亡。仙桃市第一人民医院住院病历载明：主要诊断为热射病，其他诊断为呼吸衰竭、心肌受损、阵发性室上性心动过速、应激性溃疡伴出血、肝功能不全、肾功能不全、吸入性肺炎，仙某公司第一时间向平安财保某支公司报险。2021年8月6日，为了化解矛盾，仙某公司与许某文的法定第一顺序继承人许某根、黄某英、刘某、许某彤在仙桃市龙华山办事处人民调解委员会主持下签订了人民调解协议书，仙某公司向许某文的法定第一顺序继承人许某根、黄某英、刘某、许某彤支付了死亡赔偿金734120元、丧葬费35555元、被扶养人生活费430325元、精神抚慰金10万元，共计130万元。许某文的法定第一顺序继承人许某根、黄某英、刘某、许某彤向仙某公司出具了理赔保险金权益转让声明书，将本次保险事故相对应的全部保险金请求权转让给仙某公司。2021年8月27日，平安财保某支公司向仙某公司发出拒赔通知书，认为许某文死亡原因为热射病，保险人不承担保险责任。

另查明，死者许某文在仙桃市第一人民医院和华中科技大学同济医学院附属协和医院的医疗费用共计15365.12元。

还查明，中国平安财产保险股份有限公司平安产险意外伤害保险（C款）条款第六条载明：因下列原因造成被保险人身故或伤残的，保险人不承担给付保险金责任：（四）被保险人妊娠、流产、分娩、疾病、药物过敏、中暑、猝死等原因造成的被保险人事故或伤残的，保险人不承担给付保险金的责任。第二十五条载明：意外伤害指以外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。

判决结果：法院判决平安财保某支公司向仙某公司支付意外身故保险金50万元和意外伤害医疗费15265.12元（医疗费15365.12元扣减绝对免赔额100元）。

三、案例的核心观点与企业法律风险防范提示

这个案例看似是一个简单的保险理赔纠纷，却给企业上了一堂生动的风险防范课。很多企业老板可能会想："我给员工买了意外险，万一出事保险公司就应该赔"，但实际情况往往没那么简单。这个案例告诉我们，企业在为员工投保时，必须特别注意以下几点，才能真正发挥保险的风险保障作用：

1. 保险合同中的"免责条款"不是摆设，但保险公司必须尽到说明义务

本案中，保险公司拒赔的理由是保险条款中明确规定"中暑"属于免责范围。很多企业投保时只关注保额和保费，却忽略了这些关键条款。值得庆幸的是，法院最终认定该免责条款无效，因为保险公司无法证明他们向企业清楚解释了这些免责内容。

对企业的重要提示：签订保险合同时，务必要求保险公司对免责条款进行详细说明，并保留相关证据（如签字确认的说明材料、录音录像等）。不要只是简单签字就完事，要真正理解哪些情况保险公司不赔。如果保险公司不能证明他们尽到了说明义务，这些免责条款在法律上可能就是无效的。

2. "中暑"也可能被认定为"意外伤害"，关键看原因

保险公司认为中暑是疾病，不属于意外。但法院认为，热射病（重度中暑）虽然是疾病表现，但根本原因是外部高温环境导致，符合"外来的、突发的、非本意的"特点，应属于意外伤害。

对企业的重要提示：不要被保险公司的简单拒赔理由吓倒。对于工伤或工作相关的健康问题，要全面收集证据，证明伤害与工作环境的关联性。特别是高温、高危行业，要重视工作环境监测记录，这些都可能成为后续索赔的关键证据。

3. 与员工家属达成赔偿协议后，一定要取得保险金请求权转让

本案中，仙某公司先向员工家属支付了130万元赔偿，然后取得了家属签署的"理赔保险金权益转让声明书"，这才获得了向保险公司索赔的资格。

对企业的重要提示：一旦发生员工伤亡事故，与家属达成赔偿协议时，务必让家属书面确认将保险金请求权转让给企业，并明确转让范围。这是企业后续向保险公司索赔的法律基础，缺少这一步，企业可能无法直接向保险公司主张权利。

4. 保险不是万能的，预防才是根本

这个案例最值得企业深思的是：许某文在工作中因热射病死亡，说明企业防暑降温措施可能存在不足。虽然最终保险公司被判赔，但企业已经向家属支付了130万元，额外还花了时间和精力打官司。

对企业的终极建议：不要把保险当作唯一的安全网。作为企业，应当：

• 严格落实防暑降温措施，改善高温作业环境
• 定期组织员工进行健康检查，特别是高温季节
• 建立完善的安全管理制度和应急预案
• 为员工购买合适的保险，但要真正理解保险条款内容

保险是风险管理的工具，不是风险转移的终点。只有将安全管理与保险保障结合起来，才能真正降低企业的法律风险和经营风险。企业在签订保险合同时，不妨多问几个"什么情况不赔"、"需要什么材料才能赔"，这些看似简单的问题，可能就是未来能否顺利获得理赔的关键。