保险公司未履行提示说明义务则必须按法院鉴定标准赔付-林州提供劳务者受害责任纠纷案例解读

一、案例检索信息

案由：
提供劳务者受害责任纠纷
案号：
(2024)豫05民终854号
审理法院：
河南省安阳市中级人民法院

二、案件事实及判决结果

2022年9月30日，河南某甲公司将案涉工程的劳务全部发包给了河南某乙公司。河南某乙公司将西街社区（中）8＃楼及人防地库的劳务部分分包给李某全。2023年4月10日，杨某红受李某全雇佣在河南某甲公司承包的西街社区（中）8＃楼及周边地下车库、人防工程项目中使用电锯工作中左手被锯伤，当日被送至林州市某某医院住院治疗，2023年4月28日出院，实际住院18天。出院诊断：1．左第1,2掌骨开放性骨折；2．左手皮肤撕脱伤；3．左拇长伸肌，拇短伸肌，示指伸肌，指伸肌断裂；4．左桡神经浅支损伤。出院医嘱：1．不适随诊，定期复查；2．加强营养、休息半年；3．骨折愈合后来院手术取出内固定装置，费用约5000元；4．密切观察局部神经症状，必要时上级医院诊疗。期间支出医疗费13281.99元。2023年4月10日支出检查费、卫生材料费、诊察费、治疗费共计245.78元。2023年5月31日杨某红在林州市某某医院住院治疗，2023年6月5日出院，实际住院5天，门诊诊断为取除骨折内固定装置。出院诊断：取除骨折内固定装置，出院医嘱：1．继续休息，减少左手活动及负重，适当功能锻炼；2．定期换药，保护伤口清洁；3．定期复查，不适随诊。期间支出医疗费4490.11元。2023年12月13日，安阳殷都法医临床司法鉴定所受法院委托对杨某红进行伤残等级、误工期限、护理期限及营养期限进行鉴定。2023年12月20日出具豫殷都司鉴所［2023］临鉴字第157号司法鉴定意见书，鉴定意见：1．被鉴定人杨某红在工地上被电锯锯伤左手致左手第1、2掌骨开放性骨折，经手术治疗后，遗留左手拇指掌指关节及指间关节活动受限，损伤评为十级伤残。2．杨某红误工期限90日，营养期限30日，护理期限30日。期间支出鉴定费1424元。2023年8月10日，国某财产保险公司向杨某红支付医疗费保险赔偿金13995元。河南某甲公司在国某财产保险公司投有建筑施工人员团体意外伤害保险，保障内容：意外医疗，保险金额100000元，每次事故扣除100元免赔后按80%比例赔付。意外伤害，保险金额1000000元，在保险条款中约定：在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起180日内，以该次意外伤害事故为直接原因导致《人身保险伤残评定标准及代码》（ＪＲ／Ｔ0083-2013）所列伤残项目的，保险人按该《评定标准及代码》的评定原则对伤残项目进行评定，并按评定结果所对应该《评定标准及代码》规定的给付比例乘以保险金额给付"意外伤残保险金"。庭审中，经杨某红与李某全核对，杨某红认可李某全其支付了19000元，因李某全委托案外人陈**峰向林州某某医院代缴医疗费1500元，故李某全共计支付了20500元。

法院判决国某财产保险公司在十日内赔偿杨某红86199.23元，并支付李某全14140.07元。保险公司不服提起上诉，二审法院驳回上诉，维持原判。

三、案例核心观点及法律风险防范提示

这个案例的核心问题是：保险公司想用自己行业内部的《人身保险伤残评定标准》来确定赔偿金额，而不是法院委托鉴定机构使用的《人体损伤致残程度分级》标准。法院最终没有支持保险公司的主张，为什么呢？

简单来说，就是保险公司"没说清楚"。根据法律规定，保险公司在卖保险时，对于那些可能减少他们赔偿责任的条款，必须向投保人"说清楚"，并且要让投保人明白这些条款的含义。就像你在买手机时，商家要告诉你哪些情况不在保修范围内一样。

在这个案子里，保险公司虽然在合同里写了要用《人身保险伤残评定标准》，但他们拿不出证据证明他们已经把这个标准的重要性以及可能带来的影响"说清楚"给了河南某甲公司。更关键的是，当法院组织鉴定时，保险公司还亲自到场并同意了使用《人体损伤致残程度分级》标准进行鉴定，这等于他们自己已经认可了这个标准。

对企业来说，这个案例提醒我们几个重要风险点：

1. 买保险不是签完字就完事：企业购买团体意外险、雇主责任险等保险时，不能只是简单签字付款。一定要让保险公司详细解释清楚：哪些情况能赔、怎么赔、用什么标准赔。特别是伤残评定标准、免赔额、赔付比例等关键内容，最好要求保险公司用大字、加粗等方式特别提示。

2. 保留沟通证据很重要：在投保过程中，与保险公司的所有沟通最好留下书面记录，比如邮件、微信聊天记录等。如果保险公司派人上门讲解，可以要求他们做一份会议纪要并双方签字。这些都可能在日后纠纷中成为关键证据。

3. 别被"行业惯例"忽悠：保险公司可能会说"我们行业都这么操作"，但法律明确规定，对投保人不利的条款必须特别提示。如果保险公司说"大家都懂"，那恰恰说明他们可能没有履行好提示义务。

4. 及时参与鉴定过程：如果发生事故后需要进行伤残鉴定，企业作为投保人应当积极参与鉴定过程，而不是把所有事情都推给受伤员工。本案中保险公司参与了鉴定并同意了鉴定标准，这反而成了他们自己无法反悔的证据。

5. 分清保险类型很重要：本案中保险公司还辩称他们卖的是"建筑施工人员团体意外伤害保险"，不是"雇主责任险"，所以不应该替代雇主赔偿。但实际上，企业购买这类保险的主要目的就是分散用工风险。企业应根据自身需求选择合适的险种，并在投保时明确自己的需求。

记住：保险合同是"最大诚信"合同，保险公司有义务把关键条款说清楚。如果他们没做到这点，法院很可能会按照对投保人有利的方式来解释合同。作为企业，在购买保险时一定要睁大眼睛，不要被复杂的条款和保险业务员的"专业术语"绕晕，必要时可以请专业法律人士帮忙审核保险条款。

买保险本来是为了防范风险，但如果因为没看清条款反而陷入纠纷，那就违背了初衷。希望企业朋友们能从这个案例中吸取教训，在投保时多花点时间弄清楚细节，避免日后"赔了夫人又折兵"。