签订保险合同时别只看特别约定，保险条款细节决定理赔成败-枝江责任保险合同纠纷案例解读

一、案例检索信息

案由：责任保险合同纠纷
案号：(2018)鄂0583民初480号
审理法院：湖北省枝江市人民法院

二、案件事实及判决结果

2015年6月25日，枝江某化医院向中国某安财产保险股份有限公司湖北分公司投保了一份《平安医疗责任保险》。保险单上写明：医疗人员投保人数62人，床位数55个，保险期间自2015年6月26日上午0时到2016年6月25日下午24时，累计赔偿限额30万元，每次事故赔偿限额10万元，每人赔偿限额9万元，法律费用累计赔偿限额9万元。

2015年7月13日，患者魏某兵因胆囊结石、胆总管结石到枝江某化医院就诊，7月14日接受手术治疗，7月17日并发急性胰腺炎生命垂危，急转宜昌中心医院抢救无好转，又于7月31日转武汉协和医院抢救，最终于2015年9月2日死亡。死者家属向枝江市人民法院起诉，索赔139万余元。经司法鉴定，认定枝江某化医院在诊疗过程中存在过错，过错参与度为50%。2016年12月26日，法院判决枝江某化医院赔偿死者家属50万余元，并支付律师费8.8万元。

2017年4月25日，枝江某化医院向保险公司提出索赔申请，双方对9万元的医疗赔偿金无异议，但对律师费等法律费用的理赔金额产生分歧：医院认为保险单特别约定法律费用累计限额9万元，应全额理赔8.8万元律师费；保险公司则认为应按保险条款规定，法律费用不超过每次事故赔偿限额的10%，即只能理赔9000元。

法院最终判决：保险公司赔偿枝江某化医院医疗责任保险理赔款9万元及法律费用9000元，驳回医院其他诉讼请求。

三、核心观点与风险防范

这个案子最值得企业警惕的是：签订保险合同时，不能只看保险单上的"特别约定"，更要仔细阅读保险条款的全部内容。

很多企业负责人在投保时，往往只关注保险单上写明的"保多少"、"赔多少"等关键数字，却忽视了保险条款中的具体规定。就像本案中的医院，看到保险单上写着"法律费用累计赔偿限额9万元"，就以为律师费都能报销，结果到理赔时才发现，保险条款里明确规定"法律费用的赔偿金额不超过每次事故赔偿限额的10%"。

法院为什么支持保险公司只赔9000元？主要有两个原因：

1. 投保单上清楚写明："本人已确认收到了《平安医疗责任保险条款》及附加条款，且贵公司已向本人详细介绍了条款的具体内容"，医院还在投保单上加盖了公章。这就意味着医院承认自己看过并理解了全部条款。
2. 保险单上写明"每次事故赔偿限额10万元"，如果医疗赔偿9万元+法律费用8.8万元，已经超过了10万元的单次事故赔偿上限。

对企业来说，这个案例揭示了三个关键风险点：

第一，别被"特别约定"迷了眼。保险单上的特别约定往往是保险公司为了吸引客户写的，但保险条款才是真正的"游戏规则"。特别约定和保险条款有冲突时，法院通常会以保险条款为准，特别是当投保人已经确认收到并理解全部条款时。

第二，签字盖章前务必读懂条款。本案中医院最大的失误是在投保单上盖章确认"已完全理解"条款内容，却实际上没仔细看。企业负责人在签署任何文件前，一定要花时间通读全文，特别是加黑加粗的部分，这些往往是关键条款。如果看不懂，一定要让专业人士解释清楚再签字。

第三，理赔争议往往源于理解偏差。医院以为"法律费用累计限额9万元"就是能赔9万，但保险公司严格按照条款解释为"每次事故的10%"。企业在投保时，就要和保险公司明确关键术语的具体含义，最好形成书面确认，避免日后扯皮。

给企业的实操建议：

1. 投保时别只看保险单，一定要索要并仔细阅读完整的保险条款
2. 对关键数字（如赔偿限额、免赔额）要求保险公司书面解释清楚
3. 在投保单上不要盲目签字确认"已理解全部内容"，如果没时间看，可以写"已收到条款，将另行审阅"
4. 保存好与保险公司的所有沟通记录，特别是口头承诺
5. 发生事故后及时通知保险公司，按要求提供完整材料，避免因程序问题被拒赔

保险是企业风险防范的重要工具，但如果投保时没把好关，真到用的时候可能发现"保了个寂寞"。特别是医疗、建筑、制造等行业，责任险是必备保障，更要注意这些细节。

作为企业法律顾问，我们经常遇到类似咨询。很多企业都是出了问题才想起找律师，其实风险防范应该在签合同前就做好。征和律师事务所为企业提供极高的性价比法律顾问服务，您可以先试用我们的合同审查服务，满意后再付款，避免因一份没看清的合同让您付出远超预期的代价。专业的事交给专业的人，让法律真正成为您事业的"保护伞"，而不是"绊脚石"。