保险公司不得以 非医保用药 为由拒赔全部医疗费-天门机动车交通事故责任纠纷案例解读

一、案例检索信息

案由：机动车交通事故责任纠纷
案号：(2024)鄂9006民初2652号（一审）、(2024)鄂96民终1067号（二审）
审理法院：湖北省天门市人民法院（一审）、湖北省汉江中级人民法院（二审）

二、案件事实并告知法院的判决结果

2023年6月20日11时20分许，陈某海未戴安全头盔、无有效机动车驾驶证驾驶无号牌二轮摩托车（载张某珍、彭某兰），沿蒋湖农场绿化大队乡村道由南向北行经天门市008县道交叉路口地段，横过县道时与沿县道由西向东余某玉持"C1"证驾驶的鄂R2****号轻型仓栅式货车（满载花生）相撞，造成两车受损，张某珍、彭某兰倒地受伤，陈某海当场死亡。同年7月5日，经天门市公安局交通警察支队认定，陈某海负该事故主要责任，余某玉负次要责任，张某珍、彭某兰无责任。

彭某兰受伤后在天门市某医院住院治疗38天，经诊断为肋骨多发性骨折等，支出医疗费158082.7元。经司法鉴定，彭某兰因交通事故伤造成双侧多发肋骨骨折、骨盆多发骨折等，其胸部损伤致肋骨骨折评定为九级残疾，骨盆骨折畸形愈合评定为十级残疾，综合赔偿指数为22%；误工期为180日，护理期为90日，营养期为90日。

鄂R2****号轻型仓栅式货车登记所有人为周某榜，在某某保险天门公司投保了交强险及保险限额为100万元的商业三者险，事故发生在保险期间。事故发生后，某某保险天门公司支付彭某兰18000元，某某财保公司为彭某兰垫付医疗费81038.98元。

一审法院判决某某保险天门公司在交强险范围内赔偿彭某兰57000元，在商业三者险范围内按照30%比例赔偿66094.74元，扣减已支付的18000元及某某财保公司垫付的81038.98元后，某某保险天门公司实际应赔偿彭某兰24055.76元，并支付某某财保公司垫付款81038.98元。

某某保险天门公司不服一审判决，上诉要求少赔偿12318.05元，主要理由包括：应扣减10%非医保费用、不认可72岁彭某兰的误工费、不认可部分医疗辅助器具费用、要求降低精神损害抚慰金、不承担鉴定费和诉讼费等。

二审法院经审理，驳回了某某保险天门公司的上诉请求，维持原判。

三、案例核心观点与企业法律风险防范

这个案例看似是交通事故赔偿纠纷，实则揭示了企业在经营过程中常见的法律风险点，特别是对购买了商业保险的企业来说，具有重要警示意义。

核心观点1：保险公司不能随意以"非医保用药"为由拒赔全部医疗费

某某保险天门公司主张应按10%比例扣减非医保费用14969.17元，但法院没有支持。为什么？因为法律规定医疗费应按实际发生数额确定，保险公司如果想扣减非医保用药费用，必须提供证据证明哪些是非医保用药，以及这些用药超出了基本医疗保险的标准。在本案中，保险公司未能提供这些证据，所以法院认定应按实际医疗费用赔偿。

给企业的警示：作为企业，当发生事故后向保险公司索赔时，如果保险公司以"非医保用药"为由要求少赔，您有权要求其提供具体证据。同样，作为投保企业，也要注意在购买保险时了解清楚保险条款，不要轻信业务员口头承诺，保留好所有医疗费用凭证。

核心观点2：高龄受害人也能获得误工费赔偿

彭某兰事故发生时已72岁，保险公司认为她年龄太大，不应有误工费。但法院认为，误工费不以年龄为限制，关键看是否实际从事劳动并有收入。彭某兰提供了村委会证明和土地承包经营权证，证明她仍在耕种10.13亩农田，因此法院支持了误工费10800元。

给企业的警示：企业在用工过程中，不能仅因员工年龄大就否认其劳动能力和获取报酬的权利。特别是农村企业、农业合作社等，很多老年员工仍在从事劳动，如果发生工伤事故，企业不能以"年龄大"为由拒绝赔偿误工损失。建议企业对高龄员工也要签订规范的用工合同，明确工作内容和报酬标准。

核心观点3：合理医疗支出都应得到赔偿，保险公司必须承担必要费用

保险公司不认可彭某兰购买的白蛋白、护理垫等8391元费用，认为"未见相关医嘱"。但法院认为，这些是因抢救、治疗必然支出的合理费用，应予支持。同时，法院也明确保险公司必须承担鉴定费和诉讼费，因为这些是查明损失的必要合理费用。

给企业的警示：企业在处理事故赔偿时，不要轻易否定受害人的合理支出。对于医疗辅助器具、特殊药品等费用，只要能证明与事故伤害直接相关且必要，都应纳入赔偿范围。作为投保企业，要明白保险公司拒赔鉴定费、诉讼费通常是没有法律依据的，这些费用往往由保险公司承担。

特别提醒：很多企业认为"买了保险就万事大吉"，但这个案例告诉我们，保险理赔有很多细节需要注意。企业应该：

1. 事故发生后及时保留所有证据，包括医疗记录、费用发票、收入证明等
2. 不要轻信保险公司单方面说法，必要时寻求专业法律帮助
3. 对高龄员工同样要尊重其劳动权利，不能因其年龄大就忽视用工规范
4. 购买保险时仔细阅读条款，特别是免责条款，不要被"全险"等营销话术误导

四、征和律师事务所专业服务推荐

作为企业法律顾问，我们经常遇到类似案例，许多企业因为不了解这些细节而多花了冤枉钱，或者在理赔时吃了亏。征和律师事务所专为企业提供全方位法律顾问服务，我们以极高的性价比和"先试用满意后付款"的服务模式，帮助企业规避法律风险，让企业在经营中少走弯路、少吃亏。

如果您是企业主或管理者，不妨考虑让专业律师提前介入，为企业建立完善的法律风险防范体系。毕竟，事前预防的成本远低于事后补救的代价。让法律成为企业发展的助力，而不是绊脚石，这才是现代企业应有的风险管理意识。