保险销售人员隐瞒健康状况复效不获理赔-广德健康保险合同纠纷案例解读

一、案例检索信息
案由：健康保险合同纠纷
案号：(2025)皖1882民初3770号
审理法院：安徽省广德市人民法院

二、案件事实及判决结果
杨某为自己向保险广德支公司投保一份《保险合同》，该合同号码：2017-342500-512-01505213-5；合同成立日期：2017年2月26日；合同生效日期：2017年2月27日；投保人：杨某；交费方式：年交；交费日期：每年2月27日，险种名称／被保险人／保险金额（元）：某某防癌疾病保险／杨某／100000.00。

该保险合同约定：被保险人于本合同生效（或最后复效）之日起一年内确诊癌症，保险公司仅退还所交保费；一年后确诊癌症，保险公司按基本保险金额100%给付保险金。杨某分别于2017年2月26日、2018年2月27日、2019年3月29日、2020年3月6日、2021年5月27日、2022年5月20日、2023年4月18日、2024年5月17日交付保险费2200元。杨某因未在2024年2月27日之前及60日宽限期内交费，导致合同效力中止。在2024年5月16日复效时，杨某对"是否曾患有肺部疾病、结节"和"过去3年内是否因疾病或受伤诊断、检查和治疗"等问题均回答"否"。

2024年4月7日，杨某因肺结节在某某大学附属肿瘤医院进行检查。后杨某因体检发现肺部阴影于2024年11月25日在某市胸科医院入院治疗，于2024年11月30日经诊断为右肺下叶恶性肿瘤。保险事故发生后，杨某向保险广德支公司索赔，保险公司拒绝赔偿仅退还已交的17600元保险费。

另查明：杨某自2015年底至2017年7月在保险广德支公司从事保险销售业务，案涉《保险合同》的销售人员为杨某。

法院判决驳回杨某的全部诉讼请求，案件受理费2300元由杨某负担。

三、核心观点及风险防范提示
这个案例揭示了一个简单却常被忽视的真相：即使是保险行业的"内行人"，如果在购买保险时不老实回答健康问题，照样拿不到理赔款！

杨某作为曾经的保险销售人员，对自己销售的保险产品应该比谁都清楚。她在2024年4月已经因为肺结节去医院检查了，却在5月份复效时否认过去三年内接受过任何检查治疗。这种"明知故犯"的行为，让法院认定她违反了保险法最基本的"如实告知"原则。

对企业管理者来说，这个案例有四个重要警示：

1. 如实告知不是形式，而是保险理赔的生命线
很多企业主和员工以为只要按时交保费，出事就能理赔。但这个案例告诉我们：复效时的健康告知同样重要！就像申请贷款要如实填写收入一样，买保险也必须说实话。特别是当保单因忘记缴费而"休眠"后重新激活时，保险公司会重新审核你的健康状况，此时隐瞒病史等于自断后路。

2. 专业人员更要"专业对待"
杨某以为自己是保险销售人员，可以"钻空子"。但法院恰恰认为：正因为你是专业人士，更应该清楚规则！同理，企业在进行商业活动时，如果是行业专家却故意违反规则，法律会以更严格的标准来要求你。专业知识不是违规的借口，而是合规的保障。

3. "复效"不等于"无缝衔接"
很多人以为补交保费就能让保障"无缝衔接"，其实复效后会重新计算观察期（本案例中是一年）。就像手机停机后重新开通，套餐优惠可能要重新计算一样。企业为员工购买团体保险时，要特别注意员工离职又复职、保单失效又复效等情况下的保障空窗期。

4. 新法规不影响老合同
杨某辩称根据2019年实施的新规，等待期不应超过180天。但法院说：你这份合同是2017年签的，按当时约定的一年观察期执行。这就像老房子按老标准验收一样，企业签订合同时要明确约定是否随法规变化而调整，避免日后扯皮。

给企业的实用建议：

• 为员工购买保险时，安排专人定期检查保单状态，设置缴费提醒
• 如遇保单失效需复效，务必如实填写健康告知，必要时先咨询医生
• 重要保险合同请专业律师审核，特别注意复效条款和观察期约定
• 对保险销售人员购买自售产品的情况，建立更严格的合规审核机制

保险不是"买了就万事大吉"，而是"如实告知+按时缴费+理解条款"三位一体。企业作为"法人"，在保险事务上同样要像自然人一样遵守诚信原则，否则真出事时可能"竹篮打水一场空"。

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