企业投保后保险公司以 免赔条款 拒赔法院判决无效-枝江责任保险合同纠纷案例解读

一、案例检索信息

案由：责任保险合同纠纷
案号：(2025)鄂0583民初417号
审理法院：湖北省枝江市人民法院

二、案件事实与判决结果

2021年，枝江某业有限公司与某财财产保险股份有限公司宜昌中心支公司签订了雇主责任保险合同，保险期限为2021年3月5日至2022年3月4日。合同约定雇主责任保险总金额2000万元，每人死亡/残疾赔偿限额90万元，医疗费赔偿限额8万元，误工费每天120元（最多赔180天）。某业公司还加投了"附加伤残赔偿比例（A）"险种，并全额支付了27.45万元保费。

保险期内，7名员工在工作中受伤：

• 胡某军（2021年5月6日）：公司垫付医疗费11556元、误工费4560元；
• 张某林（2021年5月16日，十级伤残）：公司赔偿76454.15元；
• 吴某兰（2021年7月12日）：公司垫付医疗费2129.84元、误工费1680元；
• 李某兵（2021年7月12日）：公司垫付医疗费95065.85元、残疾赔偿金4560元；
• 宋某才（2021年9月3日，九级伤残）：公司赔偿131923元；
• 付某虎（2021年12月27日，十级伤残）：公司赔偿47440.32元；
• 周某红（2022年1月7日）：公司垫付医疗费654元、误工费20000元。

某业公司及时向保险公司提交了所有理赔材料，多次催促却迟迟未获赔付。保险公司以"必须先认定工伤"和"保险单有免赔条款"为由拒赔，称医疗费要先扣50元再赔90%，伤残赔偿要扣10%或500元。

法院判决结果：保险公司需赔偿某业公司38万余元，驳回其他诉讼请求。

三、企业必须警惕的三大法律风险

这个案子看似是"保险公司耍赖被法院打脸"，实则暴露了企业日常经营中最容易踩的三个坑：

风险一："免赔条款"不等于"免赔护身符"

保险公司常在合同里用加粗字体写"免赔额50元""免赔率10%"，但法院明确指出：这类条款属于"免责条款"，保险公司必须当面解释清楚！就像买房时销售要说明"定金不退"一样，光印在合同里不算数。本案中保险公司拿不出证据证明他们向企业详细解释过免赔规则，法院直接认定条款无效。
企业怎么办：
✅ 签合同时要求保险公司逐条讲解加粗条款，录音或让对方签字确认；
✅ 拒绝"打包签署"——所有附加条款必须单独确认。

风险二："必须先认定工伤"是常见误导话术

保险公司常以"员工没认定工伤"为由拒赔，但法院斩钉截铁：雇主责任险的理赔不以工伤认定为前提！只要员工是在工作中受伤，企业依法赔了钱，保险公司就该按合同报销。这就像买了车险，出车祸后不需要先等交警定责就能找保险公司理赔。
企业怎么办：
✅ 发生事故后立即通知保险公司，同步保留医疗记录、赔偿协议；
✅ 遇到"等工伤认定"推脱，直接书面催告并保留证据。

风险三："超限额部分自己扛"早埋隐患

虽然本案免赔条款被判无效，但医疗费8万元的硬性限额依然有效——员工李某兵医疗费9.5万元，法院只支持赔付8万元。很多企业以为"保了2000万就全包"，实则单项限额才是关键。
企业怎么办：
✅ 重点核对"每人每项限额"（医疗/伤残/误工），别被总保额迷惑；
✅ 高风险行业（如制造业）主动提高医疗费限额，花小钱省大麻烦。

给企业家的真心话：
买保险不是"花钱买安心"，而是"花钱买专业"。本案企业胜诉的核心，是及时报案、完整留证、敢用法律武器。但与其事后打官司，不如事前做好三件事：
1️⃣ 签合同时问清"什么情况不赔"（别怕显得外行）；
2️⃣ 建立事故24小时内报备流程（微信/邮件都要留痕）；
3️⃣ 定期复查保单是否匹配当前风险（比如员工增多了要补报）。

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