保险合同免责条款不能随意扩大解释 - 当阳人身保险合同纠纷案例解读

一、案例检索信息

案由：人身保险合同纠纷
案号：(2025)鄂0582民初2568号
审理法院：湖北省当阳市人民法院

二、案件事实及判决结果

2021年9月28日，罗某向中国某保险股份有限公司当阳市支公司投保了“国寿福终身重大疾病保险（盛典版，A款）”，约定保险金额30万元，并附加“重大疾病额外给付保险金”责任（额外15万元）。2025年3月3日，罗某因病到广州市某中心医院住院，出院诊断为：慢性肾脏病5期、多囊肾、多囊肝、高血压等。罗某申请理赔后，保险公司以“慢性肾脏病5期和多囊肾属于遗传性疾病，属于合同免责范围”为由拒赔。
法院判决：保险公司需向罗某支付45万元保险理赔金（30万元基础保额+15万元额外保额），并承担全部诉讼费用。

三、核心观点与企业风险防范提示

核心观点：保险公司不能仅因部分诊断涉及“遗传性疾病”就拒赔，必须证明主要疾病完全符合免责条款。
这个案子看似是“保险拒赔”的纠纷，实则给企业敲响了警钟：免责条款不是“万能挡箭牌”！

• 法院为啥判保险公司输？
  保险公司认为“多囊肾是遗传性疾病”，所以整个理赔都该免责。但法院指出：罗某的出院诊断包含多种疾病，其中“慢性肾脏病5期”是符合合同约定的重疾（需规律透析90天以上），而“慢性肾脏病5期”本身不一定由遗传引起。即使“多囊肾”属于免责范围，也不能把其他非遗传性疾病“打包”拒赔。简单说：不能因为“苹果里有个坏籽”，就扔掉整筐好苹果！

• 企业如何防范类似风险？

  1. 免责条款要“精准适用”，别“一刀切”
     保险公司设计合同时，必须明确区分“可免责疾病”和“非免责疾病”。比如本案中，合同免责条款写“遗传性疾病”，但理赔时若疾病包含非遗传部分（如慢性肾脏病5期），就不能笼统拒赔。建议： 在理赔审核中，单独分析每项诊断是否符合免责条件，保留专业医学证明，避免因“偷懒”扩大解释导致败诉。

  2. 投保告知要“真透明”，别“糊弄了事”
     保险公司辩称“投保人没如实告知多囊肾病史”，但法院认为：即使未告知，也不能自动免责——因为合同免责条款针对的是“疾病本身”，而非“是否告知”。如果企业只依赖“客户没填健康问卷”来拒赔，极易翻车。建议： 销售时用大白话解释免责范围（比如：“如果疾病是家族遗传的，这部分不赔”），并保留客户签字确认的证据，别只靠合同小字“糊弄人”。

  3. 理赔决策要“留证据”，别“凭感觉”
     本案中，保险公司仅凭“多囊肾属于遗传病”的笼统说法拒赔，却拿不出医学证据证明“慢性肾脏病5期”直接由遗传导致。建议： 建立理赔审核清单：

     • 患者所有诊断是否都符合免责条件？
     • 是否有权威医学报告支撑？
     • 非免责疾病是否达到赔付标准？
       记住：败诉的代价远高于认真审核的成本！

一句话总结： 免责条款是“矛”不是“盾”——企业滥用它，反而会扎伤自己。只有合规使用，才能既保护客户权益，也避免企业损失。

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