医疗过错致死应认定为保险合同中的意外伤害-枝江意外伤害保险合同纠纷案例解读

一、案例检索信息
案由：意外伤害保险合同纠纷
案号：(2019)鄂0583民初989号
审理法院：湖北省枝江市人民法院

二、案件事实及判决结果
2007年11月11日，蒋某德在枝江某人寿保险支公司投保了以妻子易某芳为受益人的“国寿新简易人身两全保险”，约定：若蒋某德因疾病身故，保险公司赔付基本保险金额10240元；若因意外伤害身故并在180日内死亡，则赔付八倍金额（81920元）。2016年8月29日，蒋某德又为全家三人投保了“全家福（D款）意外伤害保险”，总保额为意外伤害30000元、意外医疗10000元，每人限额分别为10000元和3333元。

2016年9月6日，蒋某德因牙痛在董市向某新口腔诊所拔牙，术后出现伤口渗血，经枝江市人民医院、宜昌市中心人民医院抢救无效，于9月12日死亡。枝江市卫生健康局出具《医疗争议责任认定书》，认定诊所拔牙前未做血常规检查，存在过错，需承担同等责任。蒋某德抢救花费11986.97元，农村合作医疗报销5329.7元，自付6657.27元。

蒋某德去世后，易某芳申请理赔：

• 对第一份保险，保险公司仅按疾病身故标准赔付10240元（应为八倍的81920元）；
• 对第二份保险，保险公司以“非意外伤害”为由，拒绝赔付意外身故金10000元和医疗费3333元。

法院判决：枝江某人寿保险支公司需向易某芳支付85013元（包括第一份保险的七倍差额71680元、第二份保险的意外身故金10000元及医疗费3333元）。

三、企业如何防范此类法律风险
这个案子看似是“小意外”，却让保险公司多赔了7万多！核心问题在于：医疗过错导致的死亡，是否算保险合同中的“意外伤害”？法院明确说“算”——因为蒋某德的死亡源于诊所未做血常规检查的过错操作（外来的、非本意的、非疾病的原因），完全符合保险条款对“意外伤害”的定义。

作为企业，尤其是保险、医疗等服务行业，这类风险极易被忽视。日常经营中，如果合同条款模糊、理赔审核草率，企业可能像本案中的保险公司一样，从“拒赔”变成“多赔还丢口碑”。给大家三点实用建议：

1. 合同条款必须“说人话”，别让定义成“模糊炸弹”
本案中，保险公司虽然定义了“意外伤害”（外来的、非本意的、非疾病的事件），但未具体说明“医疗过错是否属于意外”。结果，当诊所操作失误导致患者死亡时，企业误判为“疾病身故”，引发纠纷。
企业怎么做：

• 在合同里用大白话解释关键术语。比如写明：“医疗过程中因医生操作失误、器械问题等导致的伤害，属于本合同的意外伤害”。
• 涉及专业领域（如医疗、工程）时，提前咨询律师，把常见风险场景写进条款。别等到出事才“拍脑袋”解释！

2. 理赔调查要“刨根问底”，别光看表面原因
保险公司直接认定“蒋某德死于脑出血=疾病身故”，却忽略了死亡根源是诊所未做血常规检查。枝江市卫生健康局的认定书直接推翻了这一判断——过错在诊所，而非患者自身疾病。
企业怎么做：

• 建立理赔“双查机制”：既要查患者病历，更要查第三方责任（如诊所、工厂的操作记录）。
• 保留完整证据链：像本案中卫生健康局的《责任认定书》就是关键证据。企业平时处理客户投诉时，别急着和解，先固定书面证据（比如让责任方签协议、保存监管部门文件）。

3. 别拿“其他保险已赔”当挡箭牌，自付部分照样要赔
保险公司辩称“医疗费已有其他保险报销，不该再赔”，但法院发现：患者自付6657.27元，远超保险限额3333元，企业仍需赔付。
企业怎么做：

• 理赔时主动核实客户自付金额（比如要求提供医疗费分割单），别假设“别人赔了你就免责”。
• 在合同里明确写清：“若存在多重保险，本公司仅赔付客户自付且未获补偿的部分”。这样既合法，又避免纠纷。

最后划重点：企业常以为“合同写了就行”，但真正出事时，法院看的是“实际发生了什么”。枝江这个案例提醒我们——风险不在条款多复杂，而在企业是否真正理解业务场景。下次签合同时，多问一句：“如果客户因第三方过错受伤，我的条款能cover住吗？” 省下一次诉讼，就是省下几十万真金白银！