投保时隐瞒既往病史将导致理赔被拒-林州保险纠纷案例解读

一、案例检索信息

案由：保险纠纷
案号：(2024)豫0581民初11333号
审理法院：河南省林州市人民法院

二、介绍案件事实并告知法院的判决结果

经审理本院认定事实如下：原告张某因患腰椎间盘突出伴神经根病于2024年8月23日河南省直第三人民医院[东院]住院治疗7天，花费医疗费13991.67元，个人支付9571.93元。
原告张某于2024年7月13日通过同源保险任用平购买被告某保险河南分公司安康无忧百万医疗险2023版（0免赔）保险，保险期间：自2024年07月13日0时起至2025年07月12日24时止。

被告在庭审中指出，原告在2023年8月1日至8月7日曾因相同病症（腰椎间盘突出伴坐骨神经痛）在林州市五龙卫生院住院治疗，但投保时未如实告知这一既往病史，违反了健康告知条款中"过去2年未曾住院"和"椎间盘突出症属于免赔疾病"的约定。

法院最终驳回了张某要求保险公司支付9571.93元理赔款及利息等全部诉讼请求，案件受理费由张某承担。

三、案例的核心观点与企业法律风险防范

这个案例告诉我们一个非常重要的道理：投保时不如实告知健康状况，一旦发生保险事故，保险公司有权拒赔。

很多企业负责人可能认为："我买了保险，交了钱，出事了就应该赔"，但现实并非如此简单。本案中，张某在投保前一年内因相同病症住院过，却在投保时没有如实告知，这直接导致了理赔被拒。

企业需要注意的几个风险点：

1. 如实告知是法定义务，不是可选项
   《保险法》第16条规定，投保人未履行如实告知义务，保险公司可以不承担赔偿责任。本案中，张某隐瞒了"椎间盘突出症"这一既往病史，这恰好是保险合同明确列为免赔情形的疾病。

2. "既往症"是常见拒赔理由
   保险公司通常会在合同中将投保前已有的疾病列为"既往症"，明确不承担赔付责任。企业为员工或自身购买保险时，务必仔细阅读合同条款，了解哪些情况属于免赔范围。

3. 投保流程不规范埋下隐患
   本案中张某是通过第三方平台投保，可能对健康告知的重要性认识不足。企业购买团体保险时，应确保每位被保险人都充分理解并如实填写健康告知问卷，不能简单走过场。

4. 证据保留很关键
   保险公司通过调取张某之前的住院记录证明其隐瞒病史。企业作为投保人，也要注意保留投保过程中的沟通记录、填写的健康告知表等证据，以防日后产生纠纷。

给企业的实用建议：

• 购买保险前，认真阅读保险条款，特别是"责任免除"部分
• 如实、完整填写健康告知，不确定的事项应咨询专业人士
• 为员工投保时，组织健康告知培训，避免因员工疏忽导致后续理赔困难
• 保留投保全过程的证据，包括沟通记录、填写的表格等
• 选择有资质的保险顾问，不要仅看价格便宜就随意投保

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