被保险人紧急转院后在非二级医院治疗保险公司不得拒赔 - 林州意外伤害保险合同纠纷案例解读

一、案例检索信息

案由：意外伤害保险合同纠纷
案号：(2025)豫05民终758号
审理法院：河南省安阳市中级人民法院

二、案件事实

在某财险公司处投保团体人身意外伤害保险（互联网专属)条款及其附加险条款。投保人为林州市某玻璃经营部，被保险人4人（其中包含王某某)，保险内容为：意外伤害身故、伤残保险责任300000元、附加意外伤害医疗保险责任30000元、附加意外伤害住院津贴保险责任18000；保险期限：2023年9月15日零时起至2024年9月14日二十四时止，共366天。

2024年7月20日，王某某在林州市某玻璃经营部工作期间不慎被玻璃划伤，被送往林州市某医院就诊，诊断为右腕开放型损伤（肌腱毁损)，建议专科医院治疗，花费医疗费238.16元。当天王某某转至林州某乙医院住院治疗，主要诊断为1.开放性前臂损伤；2.右前臂及腕关节血管神经肌腱损伤；3.右前臂皮肤逆行撕脱伤；4.右腕背侧韧带及伸肌支持带损伤，进行右前臂扩创术缝合术，于2024年8月9日出院，共计住院20天，花费医疗费17235.69元。李某作为某玻璃经营部的经营人与王某某签订保险金权益转让书，约定医疗费已由李某支付，王某某将保险金请求权转让给李某。

法院判决某财险公司赔付医疗保险金17373.85元和住院津贴1700元，二审驳回某财险公司的上诉，维持原判。

三、核心观点与风险防范

保险公司不能以"非指定医院"为由拒赔紧急转院费用——这是本案给企业最重要的警示！

很多企业老板以为："我们给员工买了意外险，条款里写了必须在二级以上医院治疗，应该很保险"。但本案中，虽然保险合同确实约定"必须在国家二级以上公立医院就医"，可当员工王某某右腕被玻璃割伤、肌腱毁损、出血不止时，医院建议立即转专科医院。如果当时舍近求远去100里外的安阳市区二级医院，可能危及生命。法院最终判决：这种危急情况属于"必须立即就医"的例外，保险公司必须赔！

对企业来说，这3个风险点必须警惕：

1. "指定医院"条款不是拒赔"免死金牌"
   保险公司常在条款中限定"必须去二级以上医院"，但《保险法司法解释（三）》第二十条明确规定：紧急情况转院的，保险公司不能拒赔！企业买保险时别被低价吸引就忽略条款细节，要重点看"紧急就医"如何认定——本案中正是因为有医院"建议专科治疗"的书面证明，才让企业成功获赔。

2. 电子保单更要仔细"验货"
   本案是互联网投保的电子保单，很多企业老板随手点"同意"就完成投保，根本没看清"二级以上医院"的限制条款。特别提醒：电子保单和纸质合同法律效力完全一样！投保时务必：

   • 要求保险公司用语音/视频解释免责条款
   • 保存投保过程的截图或录屏
   • 重点确认"紧急情况"是否在保障范围内

3. 转院证明是理赔"救命稻草"
   本案胜诉关键就是林州市某医院出具的"建议专科医院治疗"证明。企业要教育员工：发生意外后第一时间做两件事：

   • 让医院在病历写明"伤情危急，需立即转院"
   • 保存所有转诊单、救护车记录等证据
     （试想：如果本案中王某某直接去了林州某乙医院而没有首诊医院的转院建议，企业很可能败诉！）

给企业主的3条实操建议：
✅ 投保前做"压力测试"：假设员工在偏远工地受伤，最近的只有乡镇卫生院，这种情况下能否理赔？直接问保险公司要书面答复。
✅ 建立"应急就医指南"：在车间张贴《意外伤害应急处理流程》，明确"危急时先救命，后补手续"，并培训班组长如何配合取证。
✅ 选择"人性化"保险产品：优先选条款中写明"紧急情况不受医院等级限制"的产品，哪怕保费稍高，也比理赔扯皮划算得多。

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