保险合同免责条款未充分提示说明不生效-远安保险纠纷案例解读

一、案例检索信息

案由：保险纠纷
案号：(2017)鄂0525民初715号
审理法院：湖北省远安县人民法院

二、案件事实与判决结果

远安某滩煤炭有限公司某岗煤矿于2016年3月3日在某民财产保险股份有限公司当阳支公司投保了安全生产责任险，保险期间自2016年3月16日起至2017年3月15日止。保险合同约定：保险金额1000万元，其中每人伤亡责任限额20万元，人身伤亡累计限额80万元；每人医疗费用责任限额3万元，每次事故每人医疗费绝对免赔额500元。特别约定：发生保险事故后，被保险人必须在48小时内拨打95××8电话报案；职业性疾病，劳动部门认定为工伤的保险人予以赔偿；仅对保险期间内首次罹患的职业病负赔偿责任。

2016年5月13日，某岗煤矿职工陈某然被宜昌市疾控中心诊断为煤工尘肺二期，2017年1月25日被远安县人力资源和社会保障局认定为工伤，后经宜昌市劳动能力鉴定委员会鉴定为四级伤残。2017年6月7日，经远安县劳动争议仲裁委员会调解，某岗煤矿需向陈某然支付各项工伤保险待遇共计784691元。

某岗煤矿向保险公司申请理赔时，保险公司只同意赔付78631元，理由是：1）按四级伤残应按责任限额的55%赔付；2）因未及时报案要扣减30%赔款。某岗煤矿遂将保险公司告上法庭，要求支付784691元。

法院最终判决：保险公司应向某岗煤矿支付保险金额共计201631元（其中伤亡责任限额20万元，医疗费用1631元），驳回某岗煤矿的其他诉讼请求。

三、企业如何防范保险合同中的法律风险

这个案例看似是保险公司的"小胜"，实则是给所有企业敲响了警钟：签保险合同时不仔细看条款，可能让你白交保费！让我们一起来看看这个案例给企业带来的启示。

1. 保险合同中的"比例赔付"条款可能无效

本案最大的争议点在于保险公司主张的"四级伤残按责任限额55%赔付"条款是否有效。法院明确指出，这种按伤残等级比例赔付的约定属于"免除保险人责任的条款"，保险公司必须向企业充分提示说明，否则不生效。

很多企业老板以为买了20万保额的保险，出了事就能赔20万，结果发生事故后才发现只能赔一部分。为什么？就是因为合同里藏着"比例赔付"的条款。本案中，保险公司虽然在合同附件中列明了比例表，但没有用加粗、加大字体等方式特别提示，也没有让企业经办人签字确认已理解该条款，因此法院认定该条款无效，判决保险公司按全额20万赔付。

给企业的建议：签保险合同时，别光看保额数字，一定要问清楚：

• 有没有"比例赔付"的条款？
• 伤残等级如何对应赔付比例？
• 要求保险公司对这类条款进行特别标注，并让经办人签字确认已理解

2. "及时报案"条款要特别注意约定细节

本案中，保险公司还主张因某岗煤矿未在48小时内报案，要扣减30%赔款。但法院没有支持这一主张，因为：

• 合同未明确"延迟报案"扣减的是"扩大的损失"还是"全部损失"
• 对于职业病，合同约定以"劳动部门认定工伤的时间"为保险事故发生时间，而某岗煤矿在工伤认定前就已报案

给企业的建议：报案时间约定要明确：

• 签合同时要求明确"保险事故发生时间"的认定标准
• 对于职业病等特殊情形，要特别约定报案时间起算点
• 保留好报案证据（如通话记录、报案号等）

3. 盖章不等于"已告知"，经办人签字才保险

本案中，保险公司提供了加盖某岗煤矿公章的投保单、保险条款和客户权益确认书，但法院认为这些证据"无投保经办人签字亦未填写时间，证据形式上存在瑕疵"，不足以证明已履行告知义务。

很多企业财务人员或办公室人员签合同时，只图方便盖个章就完事，根本没仔细阅读条款，更不用说理解其中的免责条款了。出了事才发现"上了当"。

给企业的建议：签保险合同时必须做到"三要"：

• 要让真正了解业务的负责人审阅合同
• 要求保险公司对免责条款进行口头解释并记录
• 要经办人亲笔签字并注明日期，不能仅盖章了事

4. 企业自保意识要增强

本案中，某岗煤矿最终只拿到201631元，远低于其支付给员工的784691元。这说明：保险不是万能的，企业自身的风险防范更重要。

给企业的建议：

• 不能把安全责任全部推给保险公司，要切实做好安全生产管理
• 对于高风险行业（如煤矿），要购买足额保险，不能只买最低限额
• 定期审查保险合同，确保保障范围与企业实际风险匹配

结语

保险合同不是"买了就完事"，而是一份需要企业认真对待的法律文件。本案告诉我们：保险公司对免责条款必须进行充分提示说明，否则可能被判无效；而企业也不能只图便宜或方便，签合同时要真正理解条款内容。

作为企业经营者，签保险合同前不妨多问几句："这个条款是什么意思？""如果出事了能赔多少？"别等到事故发生后才后悔莫及。毕竟，保险的真正价值不在于出事后的赔偿，而在于签合同时的清晰约定和日常的风险防范。