企业投保时比例赔付条款未明确提示无效-阳新人身保险合同纠纷案例解读

一、案例检索信息

案由：人身保险合同纠纷
案号：(2025)鄂0222民初1303号
审理法院：湖北省阳新县人民法院

二、案件事实与判决结果

2022年12月27日，阳新某投新材料有限公司向中国某财保险股份有限公司黄石市分公司投保《湖北省某公司安全生产责任保险》。保险期间为2023年1月1日至2023年12月31日；每人伤亡责任限额为60万元。
2023年2月8日上午10点左右，阳新某投新材料有限公司职工金某因工作原因右手中指受伤，2023年2月23日经阳新县人力资源和社会保障局认定为工伤。2023年7月28日经黄石市劳动能力鉴定委员会认定为伤残十级。2024年6月30日阳新某投新材料有限公司与金某达成《经济补偿协议书》，约定一次性伤残就业补助金56320元。2024年7月16日阳新某投新材料有限公司支付了金某56320元。后原告向被告申请理赔，被告于2024年9月12日按1%的限额理赔了6000元。

法院审理后判决：中国某财保险股份有限公司黄石市分公司需向阳新某投新材料有限公司支付剩余保险理赔款50320元，同时驳回原告的其他诉讼请求。

三、企业投保风险防范指南

您有没有遇到过这样的情况：公司买了保险，员工出事后却拿不到足额理赔？这个案例就给我们敲响了警钟。

关键问题在哪？
原来，保险公司在合同里偷偷设置了一个"比例赔付"陷阱：十级伤残只赔60万元限额的1%，也就是6000元。但公司实际需要支付给员工的是56320元！当企业要求保险公司按十级伤残通常的10%比例赔付时，保险公司却拿这条"1%"的条款当挡箭牌。

法院为什么判企业赢？
因为根据法律规定，这种"比例赔付"条款属于保险公司的"免责条款"。就像去餐厅吃饭，菜单上不能偷偷印一行小字说"米饭收费50元"却不告诉你。保险公司必须：

1. 用加粗、加大字体等明显方式标出这类条款
2. 主动向企业负责人解释清楚
3. 要求企业签字确认已理解

本案中，保险公司把"1%"的赔付比例藏在合同最后一页，既没有特殊标注，也没有向企业说明。法院认为这就像在合同里埋了个"地雷"，企业根本不知道有这个坑，所以这个条款对企业不生效。

给企业的三个实用建议：

1. 签合同时做"找不同"游戏
   拿到保险合同时，重点查看"责任免除""赔付比例""免赔额"等章节。用手机拍下合同关键页，特别注意小字部分。如果发现类似"十级伤残只赔1%"这种明显低于常识的条款，立即要求保险公司书面解释。

2. 要求保险公司"画重点"
   不要不好意思，直接说："请把所有影响我们理赔的条款用荧光笔标出来，并签字确认已向我们说明。"根据法律规定，保险公司必须这么做，否则这些条款可能被判无效。

3. 理赔时要当"侦探"
   如果保险公司拒赔或少赔，先别着急签字。查清楚：

   • 拒赔依据是否写在合同明显位置？
   • 当初签合同时是否有人向你解释过？
   • 有没有录音、签字确认等证据？
     像本案企业就聪明地保留了支付凭证，最终多拿回5万多元。

记住：保险不是"买了就完事"，而是"买了要会用"。很多企业花了钱却没享受到应有保障，就是因为签合同时没看清这些"隐藏条款"。特别是安全生产责任险、雇主责任险这类重要保险，更要打起十二分精神。

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