保险人未明确说明免责条款无效-咸宁保险纠纷案例解读

一、案例检索信息
案由：保险纠纷
案号：(2013)鄂咸安民初字第02723号
审理法院：湖北省咸宁市咸安区人民法院

二、案件事实
赤壁某幼医院于2011年1月6日在平安某产保险咸宁公司购买了一份医疗责任保险。赤壁某幼医院向平安某产保险咸宁公司交纳了保费75609元，平安某产保险咸宁公司向赤壁某幼医院出具保险费发票、保险合同。合同约定：医疗机构等级为二甲；医疗人员投保人数73人；保险期限为12个月，自2011年1月6日零时起至2012年1月5日24时止；累计赔偿限额45万元；每次事故赔偿限额25万元；每人赔偿限额20万元；免赔说明为：每次事故4万元（含）以下，绝对免赔率为3000元或损失金额的20%，两者以高者为准；4万元以上，绝对免赔率为损失金额的20%；保险责任条款第七条约定，在保险期限内因过失发生医疗事故导致依法应承担的赔偿责任，保险公司负责赔偿；第二十三条及投保单特别约定，索赔基础为"期内索赔式"，即索赔必须在保险期限内提出；未经保险公司同意，被保险人不得与患方达成赔偿协议，否则保险公司有权拒赔。

2011年11月6日，宋某在赤壁某幼医院出生，当天转入湖北省妇幼医院治疗，出院诊断为胎粪吸入综合症、早产适于胎龄儿、挤压综合症、缺氧缺血性脑病、颅内出血、头颅血肿。2012年2月7日经神经康复科诊断为中枢协调功能障碍等，需康复治疗。2012年4月25日经咸宁市医学会鉴定，本病例属于三级丙等医疗事故，医方承担次要责任。

宋某父亲系赤壁市文体局工作人员，母亲为赤壁市居民。事故造成宋某住院273天，医疗费70638.4元；护理费25993元（父亲工资）+17669元（外聘护工）；住院伙食补助13650元；营养费900元；交通费2000元；鉴定费2000元；残疾赔偿金125040元；总计257890.4元。赤壁某幼医院于2012年3月16日向平安某产保险咸宁公司提出索赔申请，平安某产保险咸宁公司于2012年4月13日发出拒赔通知书，理由是患者向医院索赔时间为2012年3月16日，已超出保险期限（2012年1月5日截止）。赤壁某幼医院于2013年7月31日与宋某达成调解协议，一次性赔偿225000元。

法院判决结果：平安某产保险咸宁公司向赤壁某幼医院赔偿医疗责任保险金82524.93元（计算方式为总损失257890.4元×次要责任比例40%×80%免赔率），驳回赤壁某幼医院其他诉讼请求。

三、核心观点与企业风险防范提示
这个案例的核心问题是：保险公司对免责条款未作明确说明的，该条款无效。案件中，保险合同约定"索赔必须在保险期限内提出"（即"期内索赔式"），但法院认为，保险公司作为专业机构，未向医院解释这一术语的具体含义和法律后果，导致医院误以为事故发生在保险期内就能获赔。根据《保险法》规定，保险公司对免除自身责任的条款必须主动、清晰地说明，否则该条款不生效。最终，法院判定保险公司需承担赔偿责任。

对企业来说，这起案件暴露了三大风险点，务必警惕：

1. 别被"专业术语"忽悠，关键条款必须问清楚
很多企业购买保险时，只关注保额和保费，对"期内索赔式""追溯期"等专业条款一知半解。本案中，医院以为事故发生在保险期内（2011年11月），就能获得赔偿，却不知合同暗藏"索赔必须在2012年1月5日前提出"的陷阱。结果患者2012年3月索赔，险些被拒赔。
企业该怎么做？

• 签合同前，逐条核对免责条款和索赔条件，对不懂的术语当场要求业务员书面解释（如"请用大白话说明'期内索赔式'是什么意思"）。
• 保留沟通证据：录音、微信记录或书面说明，避免日后扯皮。记住，保险公司有法定义务讲明白，不是你的问题太"小白"。

2. 别急着和第三方私了，先联系保险公司
本案中，医院未经保险公司同意，就与患者达成22.5万元的赔偿协议。若合同条款有效，保险公司本可拒赔。虽因条款无效未被采纳，但实践中，很多企业因此丧失索赔资格。
企业该怎么做？

• 发生事故后，第一时间通知保险公司，按其要求收集证据（如医疗记录、费用单据）。
• 切勿私下承诺赔偿！必须等保险公司介入后再协商，否则可能"自己买单"。

3. 别错过索赔时效，但更要懂法律底线
保险公司常以"超时"拒赔，但法律有底线：《保险法》规定，财产保险索赔时效为2年，自知道事故起算。本案中，事故2011年11月发生，医院2012年3月索赔，完全在2年时效内。保险公司用"期内索赔式"规避责任，实为无效条款。
企业该怎么做？

• 索赔主动权在自己手中：事故发生后30天内必须报案，2年内提交完整材料。
• 若被拒赔，先查两点：① 是否超出法定2年时效？② 保险公司是否对免责条款明确说明？可凭此维权。

最后提醒：保险不是"买了就完事"，而是风险管理的开始。企业投保时多花1小时搞懂条款，出险时就能少赔10万元。记住：保险合同里最该警惕的不是"不保什么"，而是"你以为能保却实际不能保"的模糊地带。遇到类似条款，宁可多问一句，也别让保障"打水漂"。