保险公司特别约定免责条款未明确提示不生效-广德责任保险合同纠纷案例解读

一、案例检索信息

案由：责任保险合同纠纷
案号：(2025)皖18民终11号
审理法院：安徽省宣城市中级人民法院

二、案件事实并告知法院的判决结果

2020年6月22日，安徽某韵旅游开发有限公司为其名下包含黎某祥、龙某在内的12名员工在中国人寿财险广德支公司处投保雇主责任保险。赔付标准为每人伤残责任限额400000元，每人医疗费用责任限额40000元，附加意外住院津贴保险100元／天，免赔3天，最高赔付90天，保险期间自2020年6月23日至2021年6月22日。2020年7月3日5时45分，龙某驾驶车牌号为皖ＰＴ××**号轻型普通货车，沿同田路行驶至同田路5公里500米（同溪牛山路段）处，龙某因操作不当致使车辆冲入道路左侧外的山沟发生侧翻，造成龙某及车辆乘坐人黎某祥等受伤的交通事故。该事故经广德市公安局交通管理大队认定，龙某负事故的全部责任，黎某祥不负责任。事故后，黎某祥被送往广德市人民医院救治，后因伤情危重转往安徽省立医院和合肥市滨湖医院进行住院治疗，共住院38天，黎某祥本人支付医疗费84730.03元。黎某祥曾以机动车交通事故责任纠纷向法院起诉龙某等人，法院判决确定龙某共需赔偿黎某祥172786.04元，该款项实际上全部由安徽某韵旅游开发有限公司支付。黎某祥事故后曾在安徽德宁司法鉴定所按照《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准》鉴定，评定为九级伤残。

法院最终判决中国人寿财险广德支公司支付安徽某韵旅游开发有限公司保险理赔款59500元，驳回中国人寿财险广德支公司的上诉请求，维持原判。

三、核心观点：企业投保时要警惕"隐形陷阱"，避免"买了保险却赔不了"

这个案例告诉我们：企业买了保险，却不一定能顺利理赔！关键问题出在保险合同中的"特别约定"上。

中国人寿财险广德支公司认为，根据保险单上写的"发生交通事故及有侵权人的事故，雇主无责的我司不承担赔偿责任"，因为黎某祥在交通事故中无责，所以他们不用赔钱。但法院却不这么认为，为什么呢？

核心原因有三点：

1. "特别约定"没重点标出来，不算数
   保险公司在保险单上加了这条"特别约定"，但既没有用加粗、加黑等醒目方式标注，也没有单独向企业解释说明。就像你去餐馆吃饭，菜单上小字写着"加收20%服务费"，但服务员没告诉你，你当然可以不认这个费用。法院认为，这种重要的免责条款必须"特别提示"，否则对企业不发生法律效力。

2. 前后条款"打架"，以保护企业为准
   保险合同的主条款明明写着"在上下班途中，受到交通事故及意外事故伤害"属于保险责任范围，但"特别约定"又说"雇主无责的不赔"。这明显前后矛盾！法院认为，当保险条款有歧义时，应当作出有利于被保险人（也就是企业）的解释。更关键的是，让"无责员工"反而得不到赔偿，这明显违背常理——谁会想到"守规矩"的员工受伤后公司却不能理赔呢？

3. "盖章确认"不等于真正理解
   保险公司拿出企业盖章的《保险告知书》说"企业已经知道免责条款"，但这份告知书没有写日期，不能证明是针对这份保险合同的。就像你签了一堆文件，但没人告诉你哪张是重要条款，事后不能说"你签了字就是同意"。

给企业的风险防范建议：

1. 投保时"三问三看"

   • 问：哪些情况不赔？请业务员逐条解释
   • 问：特别约定和主条款有没有冲突？
   • 问：免责条款有没有单独提示？
   • 看：免责条款是否用特殊字体标注
   • 看：投保单日期是否与保单一致
   • 看：业务员是否对关键条款录音录像

2. 保留"证据链"
   不要只盖章！要求保险公司对重要条款进行书面确认，最好拍照留存业务员讲解过程。案例中如果安徽某韵公司当时让业务员在免责条款旁手写"已说明"并签名，结果可能完全不同。

3. 警惕"行业惯例"陷阱
   很多企业认为"多年都这么买"就安全，但案例中法院明确指出：连续投保不能代替本次告知义务。每次续保都要重新确认条款！

记住：保险不是"买了就安心"，而是"买对才安心"。花10分钟看清条款，能避免90%的理赔纠纷。

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