健康告知已说明保险公司无权拒赔-潜江健康保险合同纠纷案例解读

一、案例检索信息

案由：健康保险合同纠纷
案号：(2017)鄂9005民初698号
审理法院：湖北省潜江市人民法院

二、案件事实与判决结果

原告彭某在某寿潜江支公司业务员王某金介绍下，参加了该公司举办的保险产品发布会。投保人张某珍（原告之妻）现场为彭某投保了国寿瑞鑫两全保险（分红型），保险金额25000元，保险期间38年。该保险还附加了四种保险：重大疾病保险（保额25000元）、长期意外保障定期寿险（保额100000元）、豁免保险费定期寿险、意外伤害医疗补偿保险。投保人于2015年5月29日缴纳保费10247.65元。2016年1月15日，彭某突发中风被诊断为脑梗塞，经鉴定符合重大疾病保险赔付范围。按合同约定，保险公司应支付保险金额350%的赔偿金即87500元。但某寿潜江支公司以"投保人隐瞒彭某曾患脑梗塞病史"为由拒赔。彭某方主张：投保时已告知业务员王某金，彭某于2011年2月在江汉油田总医院做过造影检查，结果显示血管轻微堵塞，业务员确认可投保后才签订合同。

法院判决：某寿潜江支公司需向彭某支付保险赔偿金87500元，同时终止重大疾病附加保险合同。

三、企业如何防范此类法律风险？

这个案子说透了一个关键问题："如实告知"不能只靠客户嘴上说，企业必须留证据！

某寿潜江支公司败诉的核心原因很简单——他们拿不出证据证明彭某"故意隐瞒"病史。相反，法院采信了业务员王某金的证言，证实投保时彭某已说明血管轻微堵塞的情况。保险公司事后翻出2011年6月的住院记录想证明"隐瞒"，但法院认为：
1️⃣ 业务员是企业代表：业务员现场听取说明后仍促成签约，相当于企业已知晓情况；
2️⃣ "轻微堵塞≠脑梗塞"：2011年的造影检查结果与2016年确诊的脑梗塞性质不同，不能直接等同；
3️⃣ 证据短板致命：保险公司无法证明业务员未记录客户告知内容，或投保单"健康告知栏"被篡改。

给企业的3条避坑指南：
✅ 关键对话必须"留痕"
业务员与客户沟通健康状况时，务必通过录音、双录视频或书面确认单留存证据。本案中若业务员在投保单注明"客户自述2011年血管轻微堵塞"，企业就不会败诉。

✅ 培训要落到"操作细节"
别只教业务员"要询问健康状况"，更要明确：

• 问什么（例如"过去5年是否做过脑部检查？"）
• 怎么记（例如在系统备注栏写清客户原话）
• 什么情况必须拒保（例如明确"脑梗塞病史不可承保"）

✅ 拒赔前先自查流程
企业收到理赔申请时，先回溯：
① 投保时是否完整询问？
② 业务员是否如实记录？
③ 拒赔理由是否有合同和医学依据支撑？
像本案中用"5年前轻微堵塞"推定"故意隐瞒脑梗塞"，显然站不住脚。

特别提醒：保险行业常陷入"重销售、轻风控"的陷阱。但近年法院越来越倾向保护消费者——只要企业拿不出"客户故意隐瞒+该隐瞒直接影响承保"的铁证，大概率会判企业赔钱。其他行业也同理：签合同时没留好告知证据，出事就只能自己兜底！

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