雇主责任险理赔缩水源于条款疏忽-麻城保险纠纷案例解读

一、案例检索信息

案由：保险纠纷
案号：(2024)鄂1181民初6731号
审理法院：湖北省麻城市人民法院

二、案件事实和判决结果

麻城某石石材制品有限公司是一家做石材加工和销售的企业。2022年3月15日，该公司在人某财保湖北省某某公司投保了一份雇主责任保险，保单期限一年，从2022年3月16日到2023年3月15日。保险内容包括：雇员意外伤亡每人最高赔60万元（十级伤残按5%比例赔）、医疗费最高赔6万元（但每次门急诊检查费限300元，且要先扣100元免赔额）、误工补贴每天100元，最多赔85天。杨某（女，1976年3月18日出生）是该公司员工，也是保单上登记的石工。2022年10月22日，杨某在工作时脚部被石头砸伤，导致左脚趾骨骨折，住院23天，花医疗费12864.48元（住院费12584.48元、门诊费280元）。后来，杨某的伤被认定为工伤，十级伤残，停工留薪期4个月。麻城某石石材公司按法院判决赔了杨某137910.60元。公司向保险公司申请理赔时，保险公司只同意赔部分费用，不同意赔误工费。公司告到法院，要求保险公司赔62843.48元。

法院判决：保险公司需在10天内支付麻城某石石材公司51264.48元（包括医疗费12864.48元减100元免赔额、误工补贴8500元、残疾赔偿金30000元），驳回公司其他诉讼请求。

三、企业法律风险防范提示

这个案子看似简单，却藏着一个大坑：企业投保时没细看保险条款，结果理赔时“缩水”近1.2万元。法院为啥只判赔5万多，而不是公司要的6万多？关键就两点：

1. 免赔额被忽略：保单里写了医疗费要先扣100元免赔额，公司没注意，以为能全报，结果少赔了100元。
2. 赔偿天数有上限：公司员工停工留薪期实际是4个月（约120天），但保单规定误工补贴最多只赔85天。公司多赔了35天工资，保险公司却不认账，直接导致3500元损失。

对企业来说，这就像买手机只看价格却没看保修条款——出问题才发现“保修不包屏幕碎裂”。防范这类风险，三招就够了：

• 签合同前“划重点”：投保时别光听销售说“全赔”，一定亲手翻条款，标出免赔额、赔偿天数、伤残比例等数字。比如本案中，十级伤残只赔5%，60万保额实际只赔3万，企业如果没算清楚，可能自己还要倒贴钱。
• 保留证据“双保险”：员工出事后，除了走工伤认定，还要及时把医疗单据、工资记录、保单复印件全留好。本案中公司因证据齐全才顺利获赔，但要是漏了门诊发票，连12864元都报不了。
• 找专业人“把把关”：保险条款动辄几十页，企业老板很难全看懂。花小钱咨询律师，提前梳理风险点，比事后打官司省心又省钱。

记住：保险不是“买了就万事大吉”，而是“细读条款才能真保障”。一次疏忽，可能让企业白掏上万元；一次谨慎，就能守住血汗钱。

作为征和律师事务所的企业法律顾问律师，我们深知中小企业怕麻烦、怕成本高。因此，我们推出极高的性价比法律顾问服务：合同审核、风险排查、纠纷预防全覆盖，更支持先试用满意后付款——让您零风险体验专业护航。企业稳了，发展才更安心！