保险公司未尽提示义务的免责条款无效-禹州人身保险合同纠纷案例解读

一、案例检索信息

案由：人身保险合同纠纷
案号：(2025)豫10民终2332号
审理法院：河南省禹州市人民法院（一审）

二、案件事实并告知法院的判决结果

投保人河南某建设工程有限公司禹州第一分公司在保险人某财产保险股份有限公司南阳中心支公司投保阳光光伏专属团意险，其中意外伤害残疾的保险金额为100万元、意外伤害医疗的保险金额为10万元、意外伤害住院津贴的保险金额为18000元，被保险人为燕某三等8人，保险期限为2024年10月17日至2025年10月16日。附加特约：1、意外住院津贴100元/天，每次事故免赔5天，最高赔偿天数90天，保险期限内累计赔偿天数180天。意外医疗社保范围内100元免赔90%赔付。5、十级伤残赔付伤残限额的10%。

2025年1月6日，河南某建设工程有限公司禹州第一分公司出具《证明》，载明：本公司施工人员燕某三因2024年12月16日上午十点二十分在顺店镇大韩村施工期间不慎坠落，特此证明。2024年12月16日，燕某三在禹州市人民医院治疗，住院共14天，支出医疗费共计13861.31元。诊断为：1.右肱骨近端粉碎性骨折；2.右侧多发肋骨骨折；3.右股骨大转子骨折；4.腰1、2椎横突骨折。经法院委托，2025年7月9日许昌莲城司法鉴定所作出司法鉴定意见书，鉴定意见为：被鉴定人燕某三的右肩损伤程度已构成十级伤残。燕某三为此支出鉴定费700元。事故发生后，河南某建设工程有限公司禹州第一分公司支付燕某三15000元，燕某三、河南某建设工程有限公司禹州第一分公司均同意某财产保险股份有限公司南阳中心支公司将该15000元保险金支付给河南某建设工程有限公司禹州第一分公司。

判决结果：
一审法院判决某财险南阳支公司支付燕某三保险金、鉴定费共计100961.31元，支付河南某建设工程有限公司禹州第一分公司15000元。某财险南阳支公司不服上诉，二审法院驳回上诉，维持原判。

三、核心观点与法律风险防范提示

这个案子说白了就是：保险公司以为合同里写了"免责条款"就万事大吉，结果法院说"你没好好告诉人家，不算数"，最后赔了11万多！对企业老板来说，这真是个活生生的教训。

关键问题在哪？
保险公司合同里写了三条"对自己有利"的条款：

1. 住院津贴每次要先扣5天不赔
2. 医疗费100元以下不赔，100元以上只赔90%
3. 必须用保险行业标准评伤残（这个标准比普通人用的标准更严格）

保险公司认为："合同都白纸黑字写了，不赔有理！"
但法院却说："这些条款本质上都是'少赔钱'的条款，属于'免责条款'。你作为专业机构，不能光印在合同里就完事，必须用明显方式提醒对方注意，还要确保对方真正理解。"

法院为什么这么判？
因为保险公司拿不出证据证明：

• 他们把"免赔5天""只赔90%"这些关键内容用加粗、变色等特别方式标出来
• 他们向投保人（河南某建设工程有限公司禹州第一分公司）当面解释过这些条款
• 投保人确实明白"用保险行业标准评伤残"会比普通标准评得更低

对企业老板的3个大实话提醒：

1. "写了≠有效"——免责条款要"真提示"
   很多企业老板以为，只要合同里写了"发生XX情况不负责"，就能高枕无忧。错！特别是你提供的合同是格式合同（就是你提前印好、对方只能签或不签的合同），法律要求你必须：
   ✅ 用加粗、红色等醒目方式标出免责内容
   ✅ 单独让对方在免责条款旁签字确认
   ✅ 留下录音、录像或邮件等证据，证明你真的解释清楚了

   举个栗子：你给客户签服务合同时，如果想约定"延迟交付不赔违约金"，不能只在第20条小字里写一句，而要单独列一页，标题加粗"重要免责提示"，让客户在下面手写"我已理解并同意"并签字。

2. "签了字≠全认账"——普通人看不懂的专业条款要解释
   法院在判决书里说得很直白："就普通常人而言，并不能苛求其知晓这三种评定标准存在的差异性"。意思是：你不能指望工地上的工人、小店老板都懂《人身保险伤残评定标准》和《人体损伤致残程度分级》有啥区别！

   企业自查清单：
   □ 合同里有没有"行业黑话"（比如"按JR/T0083-2013标准执行"）？
   □ 对方签合同时，你是否用大白话解释过关键条款？
   □ 能否证明对方当时理解了这些条款？（比如签合同时的培训记录、确认邮件）

3. "省小钱吃大亏"——提示义务的证据比合同本身更重要
   本案中保险公司最惨的是：他们可能真的解释过条款，但没留证据！
   正确做法：

   • 让对方在合同每页签字，或在免责条款处单独捺手印
   • 用微信/邮件发送条款摘要并要求回复确认
   • 对大额合同进行签约过程录像（只需1分钟："您是否理解第X条免赔条款？"）

   真实案例：某装修公司因没保留提示证据，客户以"没告知增项费用"为由告上法庭，法院直接判装修公司退全款——就因为合同里"增项费用按市场价结算"这句没特殊标注！

特别提醒建筑、工程类企业：
这个案子发生在工地施工场景，很多老板觉得"工人自己没系安全绳摔了，跟我公司没关系"。但注意！

• 如果给工人买了团体意外险，务必确保保险公司已向你方充分提示免责条款
• 自己制定的安全生产制度，要让每个工人签字确认已学习（别用代签！）
• 出事后别急着甩锅，先检查合同有没有"真提示"，否则可能像本案保险公司一样"赔了夫人又折兵"

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