企业投保雇主责任险时比例赔付条款未明确说明将无效-济源责任保险合同纠纷案例解读

一、案例检索信息
案由：责任保险合同纠纷
案号：(2025)豫96民终601号
审理法院：河南省济源市中级人民法院

二、案件事实及判决结果
2021年4月25日，济源某乙公司作为投保人和被保险人为豫U9XX**号牌车辆在济源某甲公司处投保车主无忧雇主责任保险，保费为1500元，保险期间自2021年4月26日0时至2022年4月25日24时止，保险单载明险种为雇主责任保险，保障项目为：员工因工伤或职业病所致伤残、死亡，保障额度为每人死亡、伤残赔偿限额500000元，每人医疗费用赔偿限额50000元；员工误工费用，保障额度为误工费用每天50元，累计赔偿天数180天，误工费最长赔付天数90天；工伤纠纷的法律费用，保障额度为诉讼费用赔偿限额20000元。免赔说明：员工每次事故医疗费用绝对免赔100元后赔付90%，特别约定部分载明：本保单承保2人；本保单承担住院期间误工费每人每天50元，免赔3天，每人最多赔偿90天，累计赔偿不超过180天。

2022年1月5日16时30分左右，聂某根据公司安排运输烧碱期间，在某服务站清理豫U9XX**号牌车辆管道时，不慎被管道内烧碱溅伤，随即被送至济源市某医院简单处理，为更好治疗次日前往河南省某医院治疗，诊断为：眼部烧伤、双眼重度碱烧伤。2022年3月，相关部门出具工伤认定决定书，认定聂某受到的事故伤害属于工伤认定范围，予以认定为工伤。同年8月25日，经某鉴定中心鉴定，出具初次鉴定结论书，鉴定结论为：玖级伤残。

2023年4月，郑州市郑东新区劳动人事争议仲裁委员会作出郑东劳人仲案字【2023】1020号仲裁裁决书，裁决济源某丙公司支付聂某一次性伤残就业补助金99824元。后双方诉讼至郑州高新技术产业开发区人民法院，该院判决济源某乙公司支付聂某一次性工伤医疗补助金50840.67元、一次性伤残就业补助金101681.33元、一次性伤残补助金99000元、停工留薪期工资132000元、住院期间伙食补助费1525元、医疗费10588.27元、劳动能力鉴定费400元等，总计396035.27元。济源某乙公司实际支付该款项后，向济源某甲公司索赔保险金。

判决结果：一审判决济源某甲公司赔付济源某乙公司303928.33元；二审法院改判济源某甲公司只需赔付113658.27元。

三、企业防范法律风险的核心提示
这个案例看似是保险公司"少赔钱"的纠纷，实则暴露出企业投保时普遍忽视的致命风险——你以为买的"全额保障"，可能因一纸未说明的条款变成"缩水保障"！

关键教训有三点，企业主务必牢记：

1. "比例赔付"不是普通条款，而是免责条款
济源某甲公司保险单中写着"九级伤残按4%赔付"（即50万保额只赔2万元），这种看似明码标价的规定，法律上被认定为"免除保险公司责任的条款"。根据《保险法》规定，保险公司必须用加粗字体提示+口头解释清楚，否则该条款直接作废！本案中，虽然投保单有济源某乙公司盖章，但保险公司既没在保单里写明具体比例，也没证明自己详细解释过，因此"4%赔付"条款被判无效。

企业该怎么做？

• 签保单时别急着盖章！重点检查：
  ✓ 免责条款是否单独列出（不是藏在几十页合同里）
  ✓ 业务员是否口头说明"出事时能赔多少"（要求录音或写确认书）
  ✓ 拒绝"都一样"的敷衍回答，必须拿到书面赔付标准说明

2. 条款无效≠能全额获赔，企业仍可能血本无亏
济源某乙公司以为"比例条款无效=保险公司要赔50万"，但法院没这么判！二审认为：虽然4%比例无效，但不能直接按50万全额赔，而是参照人身损害标准按20%赔付（即10万元）。加上误工费等，最终只获赔11万余元，远低于企业实际支出的39万元。

企业该怎么做？

• 别被"无效条款"冲昏头！签保单前必须：
  ✓ 用具体案例测算：假设员工九级伤残，到底能赔多少？
  ✓ 要求保险公司提供《理赔试算表》并加盖公章（例如写明"九级伤残按XX元赔付"）
  ✓ 对"每天50元误工费"等模糊表述，必须明确是"仅住院期间"还是"含停工留薪期"

3. 保险公司无权随意推翻工伤认定
济源某甲公司想重新鉴定聂某的伤情，但法院直接驳回——因为《工伤保险条例》规定，只有员工、单位或社保机构能申请复查，保险公司根本不是适格主体！企业若放任保险公司折腾重新鉴定，反而会延误理赔。

企业该怎么做？

• 工伤发生后立即做三件事：
  ① 30天内向社保局申请工伤认定（超期企业自担费用）
  ② 保留所有医疗记录原件（别像本案用复印件导致争议）
  ③ 拿到工伤认定书后，直接凭生效法律文书向保险公司索赔，别被"要重新鉴定"话术拖延

血泪教训总结：企业买雇主责任险的本意是转移风险，但如果签合同时不较真，可能"保费照交、理赔打折"。就像本案，济源某乙公司花1500元买保险，以为能覆盖39万工伤赔偿，最终只拿回11万，相当于白交保费还倒贴28万！

给企业主的实操建议：下次签保险合同时，把本文打印出来对照检查——
✦ 拒绝接受"行业惯例"等说辞，所有赔付标准必须白纸黑字
✦ 用手机拍下业务员解释免责条款的视频（法律认可的证据！）
✦ 要求保险公司书面确认"停工留薪期工资是否包含在保障范围内"

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