企业投保雇主责任险未被告知免责条款保险公司仍需理赔-大冶责任保险合同纠纷案例解读

一、案例检索信息

案由：责任保险合同纠纷
案号：（2024）鄂0281民初9612号
审理法院：湖北省大冶市人民法院

二、案件事实与判决结果

2022年9月13日，湖北某铝业科技有限公司在中国某财保险股份有限公司大冶支公司处投保雇主责任保险并支付了保费。同日，保险公司出具《雇主责任险A版》一份，保险期间自2022年9月14日0时起至2023年9月13日24时止；保单列明二类职业、三类职业、四类职业、五类职业每人死亡伤残赔偿限额800000元，每人医疗费用赔偿限额80000元等。特别约定中规定："出险时，若被保险人雇员实际职业类别高于保单人员清单列明职业类别的，保险人退还保险费，不承担保险责任"。

保险期间内，该公司多名员工发生工伤事故。2022年9月18日，员工曹某在车间工作时右手被重物夹伤；2022年10月14日，员工柯某华在车间工作时右手被链条砸伤；2022年11月26日，员工袁某明在车间工作时左足被重物压伤；2023年3月31日，员工程某松在车间工作时左手被铝棒夹伤。这些员工均被认定为工伤，公司为他们支付了医疗费用并进行了赔偿。

事故发生后，公司向保险公司申请理赔，但保险公司以"伤者职业类别与保单内清单不符"为由拒赔。公司向法院起诉，要求保险公司赔偿工伤员工医疗费、伤残赔偿金、误工费等共计358203.04元。公司提供了微信聊天记录，显示投保时向保险业务员提供的雇员清单仅载明了岗位名称（如"仓库保管员"、"磨工"等），没有详细说明职业类别。

法院判决：保险公司支付公司雇主责任保险保险金333966.90元，驳回公司的其他诉讼请求。

三、案例核心观点与法律风险提示

这个案子告诉我们一个非常重要的道理：保险公司不能"藏着掖着"免责条款，否则出了事还得赔钱！

许多企业老板以为，只要买了保险，发生事故后就能获得赔偿。但实际情况是，保险公司常常设置各种"门槛"，比如本案中的"职业类别不符"就成为拒赔理由。那么，企业该如何防范这类风险呢？

1. 别当"糊涂投保人"——看清条款再签字
本案中，保险公司特别约定"职业类别不符不赔"，但法院认为这是免责条款，而保险公司无法证明已向企业明确告知。很多企业在投保时，业务员往往只说"保什么"，却不说"不保什么"。建议企业：

• 拿到保险合同时，重点看"特别约定"、"责任免除"部分
• 遇到不明白的术语（如"职业类别"），当场要求保险公司解释清楚
• 不要只听业务员口头承诺，一切以书面合同为准

2. 保留"证据链"——聊天记录也是护身符
本案胜诉关键在于企业提供了微信聊天记录，证明投保时只提交了岗位名称（如"仓库保管员"），而保险公司从未告知这些岗位对应的职业类别。企业应：

• 与保险业务员沟通时，尽量通过微信、邮件等留痕方式
• 保存所有投保过程中的资料，包括报价单、沟通记录
• 签订合同时，确认所有附件（如雇员清单）内容完整

3. 职业类别要"对号入座"——避免"张冠李戴"
雇主责任险中，不同工种风险不同，保险公司会划分职业类别（一类风险最低，六类最高）。本案中：

• 保单列明员工是"仓库保管员"（三类职业）
• 但工伤认定显示实际是"机修工"（更高风险类别）
  企业投保时应：
• 主动向保险公司确认每个岗位对应的职业类别
• 发现员工岗位变动时，及时通知保险公司更新信息
• 对高风险岗位（如机修、搬运）要特别注意核实

4. 出事别慌张——三步走稳理赔
当员工发生工伤时，企业应立即：
① 24小时内向保险公司报案（保单通常有此要求）
② 保留完整医疗记录、赔偿凭证（如本案公司支付85000元有收据）
③ 先按法律规定赔偿员工，再向保险公司索赔

特别提醒：很多企业以为买了雇主责任险就能替代工伤保险，这是大错特错！雇主责任险是补充，工伤保险才是 mandatory（强制）的。未依法缴纳工伤保险的企业，发生工伤时仍需承担全部赔偿责任，保险公司可能以此拒赔。

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