保险公司未尽提示说明义务时转包工程仍可获赔-丹江口人身保险合同纠纷案例解读

一、案例检索信息

案由：人身保险合同纠纷
案号：(2023)鄂0381民初3323号
审理法院：湖北省丹江口市人民法院

二、案件事实及判决结果

第三人丹江口某甲公司作为投保人为丹江口市2017年农村公路建设项目分别在被告某合财保十堰公司、被告某丙财保湖北分公司购买保险。其中在某合财保十堰公司投保险种名称:建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险附加意外伤害医疗保险条款，保险责任:意外医疗，每人保额:30000元，投保险种名称:建筑工程施工人员团体意外伤害保险Ｂ型条款（2014版）。保险责任:意外伤害，每人保额400000元，保险费285000元，保险期间：2017年12月16日0时起至2018年12月15日24时止。在某丙财保湖北分公司投保建筑工程一切险及第三者责任险，保险期间2018年1月1日0时起至2018年7月31日24时止，以及短期健康险和意外伤害保险，生效日期2017年12月21日零时起，保险责任:意外伤害身故和残疾，保险金额3000000元，保险责任:意外伤害医疗，保险金额300000元。

2022年7月4日，十堰市中级人民法院（2022）鄂03民终1374号民事判决书审理查明：2017年8月21日，第三人某甲公司将丹江口市2017年农村公路建设项目部分工程发包给丹江口某丁公司施工。2018年4月27日，原告某丁公司雇请第三人姚某在丹江口市某镇某村某村公路钢护栏，2018年5月10日上午，第三人姚某在卸料时受伤，后经住院治疗终结出院。第三人姚某受伤经鉴定机构评定伤残等级，丹江口市人民法院综合认定其伤残赔偿系数为39%，认定姚某因本次受伤产生的各项损失为:医疗费283762.61元、护理费21046.19元、营养费5400元、住院伙食补助费5800元、误工费29473.15元、鉴定费2600元、残疾赔偿金263959.02元、交通费1500元、后续医疗费42000元、精神抚慰金9000元，合计664540.97元。（2022）鄂03民终1374号民事判决书生效后，第三人姚某全额获得了判决赔偿款，2023年3月4日，第三人姚某与原告某丁公司签订《协议书》约定第三人姚某作为保险受益人同意将对某合财保十堰公司、某丙财保湖北分公司的保险金支付请求权全部转让给原告某丁公司。

另查明，被告某合财保十堰公司未能提供证据证明将《建筑工程施工人员团体意外伤害保险Ｂ型条款（2014版）》交付给投保人某甲公司，亦未提供证据证明被告某合财保十堰公司针对该份保险项下的免责条款、赔付比例、伤残程度认定标准等其他内容向投保人某甲公司履行了提示说明义务。被告某丙财保湖北分公司也未提供证据证明将与建筑工程一切险及第三者责任险、短期健康险和意外伤害保险对应的保险条款送达交付给投保人某甲公司，并对该几种保险类型项下的保险范围、保险金额、赔付比例、适用的伤残认定标准以及保险中的格式条款等向投保人某甲公司进行解释说明。

法院判决结果：某合财保十堰公司需在十日内支付原告意外医疗费30000元、意外伤害赔偿156000元，共计186000元；某丙财保湖北分公司需在十日内支付原告意外医疗费295762.61元、意外伤害赔偿金107959.02元，共计403721.63元。

三、核心观点及风险防范提示

这个案例告诉我们一个关键点：即使企业将工程转包给没有资质的公司，只要保险公司没有尽到对投保人的提示说明义务，保险公司就不能以此为由拒绝赔付。本案中，两家保险公司都栽在了同一个"坑"里——拿不出证据证明他们把保险条款交给了投保人，也证明不了他们对免责条款、赔付比例等重要事项进行了明确解释。

对企业来说，这就像一场"谁先举证"的比赛。保险公司想拒赔，必须证明他们已经把规则说清楚了；如果证明不了，法院就会站在投保人这边。本案中，两家保险公司连最基本的"我已告知"的证据都拿不出来，所以即使某丁公司确实没有公路施工资质、存在转包行为，法院依然判决保险公司全额赔付。

企业如何避免陷入类似困境？记住这三点：

1. 拿到条款要签字确认：投保时一定要让保险公司把完整的保险条款交给你，并在《条款签收单》上签字。不要只顾着交保费就完事，要像签收快递一样确认收到所有文件。最好让保险公司提供电子版和纸质版各一份，自己再备份留存。

2. 重点条款要"三问"：看到"免责条款"、"赔付比例"、"特别约定"这些关键内容时，要问清楚：什么情况不赔？怎么计算赔多少？需要提供什么材料？最好让保险业务员用大白话解释一遍，并录音保存。比如本案中"八级伤残只赔7.5%"这种专业规定，一定要确认自己完全理解。

3. 转包前先查合同：如果你是总包方想把工程分包出去，先翻出保险合同看看有没有"禁止转包"的条款。即使合同里有，也要注意保险公司是否用加粗字体、红色印章等方式特别提醒过你——如果没有，将来出事保险公司可能还是得赔。但为保险起见，最好提前和保险公司书面确认分包事宜。

特别提醒：很多企业以为"买了保险就万事大吉"，却不知道保险不是"万能钥匙"。就像本案中，某甲公司花了几十万保费投保，却因没保留条款交付证据差点无法理赔。记住，保险合同是"诚信合同"，双方都要守规矩——你按时交保费，保险公司得把规则说清楚。

四、专业支持更安心

这个案例再次证明，企业经营中的法律风险往往藏在"不起眼的细节"里。作为企业法律顾问，我们见过太多因忽视保险条款细节而吃大亏的案例。征和律师事务所专为企业提供"看得懂、用得上"的法律风险防范服务，我们的法律顾问服务具有极高的性价比，特别推出"先试用满意后付款"模式——您先体验专业服务，真正解决问题后再付费，让法律支持不再成为企业的负担。无论是保险投保把关、合同审查还是日常风险预警，我们都能帮您筑起坚实的"防火墙"。