企业买保险不看条款理赔大缩水-潜江人身保险合同纠纷案例解读

一、案例检索信息

案由：人身保险合同纠纷
案号：(2021)鄂9005民初2832号
审理法院：湖北省潜江市人民法院

二、案件事实及判决结果

潜江平安财保公司保险业务员汪某通过电话向潜江某建材有限公司推销"乐企e生"保险。2020年6月23日，潜江某建材有限公司交纳保费4618.76元，平安财保潜江公司出具增值税电子普通发票。平安财保潜江公司签署《中国平安财产保险股份有限公司乐企e生（电子保单）》，投保人及被保险人均为潜江某建材有限公司。

保单内容包括：意外伤害保险每人赔偿限额40万元；意外伤害医疗费用每人赔偿限额40万元；意外伤害住院津贴每人180元/日；员工每次事故医疗费用绝对免赔100元；特别注明"保险责任以保险条款对应措辞为准"。

万某系潜江某建材有限公司员工。2020年10月30日，万某在车间工作时左手受伤，住院治疗24天，花费医疗费77408.55元。万某的伤情经鉴定：

• 按《人身保险伤残评定标准》鉴定为九级伤残
• 按《人体损伤致残程度分级》鉴定为八级伤残

潜江某建材有限公司向平安财保潜江公司索赔403391.65元，但平安财保潜江公司只愿按保险合同约定赔付。潜江某建材有限公司认为保险公司未向其出示保险条款及未尽解释说明义务，应按国家人身损害赔偿标准赔偿。

法院判决：平安财保潜江公司应支付潜江某建材有限公司保险金共计161628.55元，包括伤残保险金80000元、意外伤害医疗保险金77308.55元、意外伤害住院津贴保险金4320元。法院驳回了潜江某建材有限公司要求按更高标准赔偿的其他诉讼请求。二审法院维持原判。

三、案例核心观点及企业法律风险防范提示

这个案子告诉我们一个非常重要的道理：企业买保险不能只听业务员说，一定要自己认真看条款！

很多企业老板以为，买了保险就等于买了"全保障"，出了事保险公司会全额赔付。但这个案子中，潜江某建材有限公司就是吃了这个亏。他们花了几千块钱买了保险，结果员工受伤后，想要的40多万赔偿，保险公司只赔了16万左右，差了一大截！

为什么差这么多？关键就在两个"伤残标准"上：

• 保险合同用的是《人身保险伤残评定标准》，万某的伤按这个标准算九级伤残，只赔20%（40万×20%=8万）
• 而按《人体损伤致残程度分级》算，万某的伤是八级伤残，赔偿会高很多

企业老板可能会说："我们根本不知道有这两个标准啊！"但法院说了：保险公司的保单上已经用加粗字体写了"保险责任以保险条款对应措辞为准"，而且这是网上投保，你交了钱、收到了电子保单，就有责任自己去看清楚里面的内容。

给企业的3个实用建议：

1. 别当"签字机器"：签保险合同时，别急着交钱签字。花15分钟把关键内容看一遍，特别是"赔偿标准"、"免赔额"、"免责条款"这些地方。看不懂就问清楚，要求保险公司书面解释。

2. 电子保单也要"验货"：现在很多保险都是网上买的，收到电子保单别以为就完事了。一定要下载下来，重点看加粗、加黑的部分，这些往往是关键条款。如果保险公司说"条款太专业你看不懂"，这本身就是个危险信号！

3. 留好证据链：和保险业务员沟通时，尽量用微信或邮件留下文字记录。如果业务员承诺了什么，一定要让他写进合同或补充协议里。别相信"口头承诺"，法院只认白纸黑字。

记住：保险不是"买完就忘"的东西，而是"买时花10分钟，用时省10万元"的投资。企业买保险的本质是转移风险，但如果连自己买的是什么风险都不知道，那风险还是在自己身上！

作为企业法律顾问，我经常看到企业因为"没看条款"吃了大亏。这个案子中的潜江某建材有限公司如果当初花点时间看看保险条款，就会知道伤残赔偿是按什么标准算的，完全可以提前选择更适合自己的保险产品，或者和保险公司谈更好的条件。

保险是企业的"安全带"，但安全带要系对位置才管用。下次买保险前，不妨先问问自己：我真看懂条款了吗？别等到出事才后悔！