保险公司未充分提示免责条款将无法拒赔既往症-潜江健康保险合同纠纷案例解读

一、案例检索信息

案由：健康保险合同纠纷
案号：(2024)鄂9005民初3119号
审理法院：湖北省潜江市人民法院

二、案件事实与判决结果

2018年4月12日，徐某向中国某财保潜江分公司投保"人人安康"百万医疗保险，保单载明保障项目为恶性肿瘤医疗费用补偿和一般医疗补偿（等待期30天、给付比例100%、免赔额10000元），保险金额均为1000000元，保险期间为2018年4月13日至2019年4月12日。该保险合同为一年一签订，徐某与该保险公司每年续签合同，持续签订至2024年。

2024年5月7日，徐某因患肾输尿管结石伴有积水和感染入住医院治疗，2024年5月12日出院，支出医疗费23494.83元，其中基本医疗统筹补偿4812.44元，个人负担18682.39元。徐某出院后，要求该保险公司给付相应保险金。

在首次投保前，徐某于2018年1月30日因患双肾结石伴积水入住潜江市中心某医院治疗3天。该保险公司以徐某在投保前有既往病史为由予以拒赔。

该保险公司在诉讼中承认在徐某首次投保时未要求徐某如实告知健康状况；该保险公司自认无法提交向徐某送达了保险条款的证据。

法院判决：中国某财保潜江分公司于判决生效之日起十日内给付徐某保险金8682.39元；驳回徐某其他诉讼请求。

三、企业法律风险防范提示

这个案例看似是保险公司被"坑"了，实际上却是保险公司自己给自己挖的坑。作为企业法律顾问，我经常看到类似情况：企业认为自己有理有据，结果在法庭上却败下阵来。那么，这个案例到底给我们什么启示呢？

核心问题：免责条款不"免责"

该保险公司拒赔的理由是徐某在投保前有肾结石病史（既往症），按照保险条款，这种情况属于免责范围。但法院为什么没支持呢？关键在于：保险公司无法证明自己向客户充分提示了这个免责条款。

法院认为，虽然投保单上有"鉴于投保人已仔细阅读了本保险所适用的保险条款，并已知悉了保险条款中免除保险人责任的内容……"这样的文字，但这是保险公司事先准备好的格式条款，光有这句话是不够的。保险公司还必须证明：

1. 确实把完整的保险条款交给了客户
2. 对免责条款做了特别提示（比如加粗、标红等醒目方式）
3. 向客户解释清楚了这些免责条款的具体含义

而在这个案例中，保险公司自己都承认"无法提交向徐某送达了保险条款的证据"，这等于自己承认没尽到提示义务。所以法院说：既然你没证明自己尽到了提示义务，那这个免责条款对你来说就是一张废纸，你得赔钱！

对企业的重要警示

1. 别把"客户签了字"当万能钥匙
   很多企业以为只要客户在合同上签了字，就万事大吉了。但这个案例告诉我们：光有签字不够！必须证明你把重要条款（特别是免责条款）真正"交到客户手上、讲到客户心里"。建议：对免责条款采用不同颜色、加粗等醒目方式；让客户在免责条款旁单独签字确认；保留好交付证据（如签收单、录音录像等）。

2. "我默认你知道"不等于"你确实知道"
   保险公司辩称"投保单抬头已经写了客户已知悉免责内容"，但法院不买账。作为企业，不能假设客户自动理解所有条款，尤其是那些对你有利的免责内容。必须主动、明确地告知。建议：对关键免责条款制作专门告知书，让客户逐条阅读后签字；复杂条款用通俗语言解释。

3. "法律禁止性规定"不是免责万金油
   有些企业以为"这是法律规定，客户应该知道"，就可以省去提示义务。但法院明确指出：即使是法律禁止性规定作为免责事由，保险公司也必须尽到提示义务。对企业而言，别指望客户"应该知道"，你得证明"你确实告诉了"。

4. 证据意识决定输赢
   这个案件最大的教训是：保险公司自己承认"无法提供证据"。企业平时就要养成保留证据的习惯：客户签收条款的记录、讲解条款的录音、发送电子条款的已读回执等。打官司时，没有证据=没做过。

给企业的实操建议

• 制作"免责条款确认书"，让客户单独签字，内容要具体（如"本人已知晓并理解：投保前患有肾结石等既往症将不获理赔"）
• 重要条款用不同颜色打印，在纸质合同中用荧光笔标出，电子合同中设置强制阅读时间
• 销售人员培训：必须现场向客户解释免责条款，不能只说"您看一下"
• 建立完整的证据链：条款交付记录+客户确认签字+解释过程录音（需告知客户正在录音）
• 定期自查：随机抽查已签订合同，看免责条款提示是否到位

记住：合同不是签完就完事，而是要"签得明白、留得清楚"。企业想靠模糊条款拒赔，法院不会支持；但若企业真正尽到提示义务，法院也会支持企业合法免责。关键在于：你得证明你做了该做的事！

（注：本文由征和律师事务所企业法律顾问团队提供，旨在帮助企业防范法律风险，不构成个案法律意见）