企业买雇主责任险必看：理赔证据不全损失大 - 麻城责任保险合同纠纷案例解读

一、案例检索信息
案由：责任保险合同纠纷
案号：(2024)鄂1181民初7227号
审理法院：湖北省麻城市人民法院

二、案件事实与判决结果
2021年8月19日，湖北某建建筑有限公司麻城分公司（以下简称“某建麻城分公司”）为包括黎某在内的员工在保险公司购买了两份雇主责任险，保险期限从2021年8月20日到2022年8月19日。保险单约定：人身伤亡责任限额每人100万元；医疗费用责任限额每人10万元，每次事故免赔100元；伤残等级按比例赔付（八级伤残对应30%限额，即30万元）。
2021年1月1日，某建麻城分公司与黎某签订劳动合同，期限到2022年12月31日。2021年12月3日，黎某在麻城市某矿从事锯石作业时，不慎被锯片压伤，造成右胫腓骨下段骨折、左腓骨下段骨折，被送往华中科技大学同济医学院附属某院住院治疗24天，公司垫付医疗费131087.1元。2022年9月28日，黎某伤情经麻城市某院法医司法鉴定所鉴定为工伤八级，后续医疗费需1.5万元。2023年9月11日，公司与黎某签订赔偿协议，一次性支付20万元（含后续医疗费、误工费、残疾赔偿金等）。公司向保险公司申请理赔后遭拒，遂起诉要求赔付44万余元。
法院判决：保险公司向某建麻城分公司支付保险金30万元（其中伤残赔偿金20万元、医疗费10万元），驳回公司其他诉讼请求。

三、核心观点：企业如何防范雇主责任险理赔风险？
这个案子看似公司“赢了”，但实际损失了14万元（原索赔44万，法院只支持30万）。核心问题出在证据不全、条款理解偏差上，导致保险公司拒赔部分费用。对企业来说，买保险不是“一买了事”，关键在“出事时能不能顺利拿到钱”。以下风险点必须警惕：

1. 员工身份证明不扎实，理赔直接被卡
   保险公司最初拒赔的理由之一是：“无法确认黎某是不是公司员工”。虽然法院最终采信了劳动合同和工资表，但现实中很多企业只签口头协议、不保留考勤记录。一旦出险，保险公司会要求提供工资发放流水、社保缴纳证明等。如果拿不出，可能被认定为“非雇员”，保险直接失效。
   企业怎么做？

   • 每个员工必须签书面劳动合同，每月工资通过银行转账（备注“工资”），并保存2年以上考勤表。
   • 买保险时，确保员工名单和身份证号100%准确，避免“大概填”或漏填。

2. 伤残鉴定标准不统一，赔偿金大打折扣
   公司主张八级伤残（应赔30万），但保险公司只认九级（赔20万）。法院虽采信了公司提供的鉴定报告，但明确说明：“如果保险公司申请重新鉴定，结果可能不同”。很多企业图省事，用普通医院证明代替专业鉴定，结果伤残等级被压低，赔款缩水。
   企业怎么做？

   • 员工受伤后，第一时间联系保险公司指定的鉴定机构做工伤鉴定（不是随便一家医院都能认）。
   • 仔细看保险条款：像本案中“八级伤残按30%赔”，但总额不超过限额，别被“100万保额”误导。

3. 理赔材料缺关键项，保险公司有借口拒赔
   公司赔了20万元给员工，但协议中写了“包含误工费、营养费等”，而保险合同明确规定：残疾赔偿金和误工费总额不能超过伤残限额。法院因此只认20万伤残金，其他费用（如误工费）不算在理赔内。企业常犯的错是：私下赔钱时没分项列明，导致保险公司“重新核定”时砍掉大半。
   企业怎么做？

   • 和员工签赔偿协议时，必须分项写清：医疗费XX元、伤残金XX元、误工费XX元……
   • 理赔前对照保险合同核对：哪些能赔（如医疗费、伤残金），哪些不赔（如精神损失费），避免“多赔少报”。

总结一句话：保险不是“万能兜底”，而是“证据游戏”。企业从签合同、买保险到出险处理，每一步都要留痕。别等到员工受伤、保险公司扯皮时，才后悔没把小事做规范。

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