保险公司未履行提示说明义务不能免责-潜江人寿保险合同纠纷案例解读

一、案例检索信息

案由：人寿保险合同纠纷
案号：(2021)鄂9005民初1528号
审理法院：湖北省潜江市人民法院

二、案件事实并告知法院的判决结果

2017年6月15日，田某因"颈部疼痛一周"到潜江市某心医院住院治疗3天。2018年9月19日，田某与太平人寿某江支公司的保险代理员李某英通过微信协商购买保险时将其于2017年6月15日到医院就诊时的病历拍照后发送给李某英，同时说明："我的出院单找不到了，只有病历本"。2019年4月17日田某通过李某英向太平人寿某江支公司投保太平超E保2019医疗保险，保险期间为1年，合同生效时间为2019年4月18日，2020年4月17日保险合同到期后自动续保，保险期间为2020年4月18日至2021年4月17日。

田某因"发现左前臂皮下肿块并进行性增大1年"于2020年10月9日到湖北江汉油田某医院住院治疗，2020年10月17日出院，出院诊断为：左前臂纤维肉瘤。2020年10月15日到华中科技大学同济医学院附属某济医院进行病理会诊。2020年10月25日至2020年11月14日在华中科技大学同济医学院附属某济医院住院治疗，出院诊断为：上肢结缔组织和软组织恶性肿瘤、恶性肿瘤化学治疗、左前臂包块扩大切除术＋血管神经探查术。此后，田某因该恶性肿瘤分别于2020年11月26日至2020年12月4日、2020年12月17日至2020年12月25日、2021年1月8日至2021年1月20日、2021年2月4日至2021年2月6日、2021年2月17日至2021年2月22日、2021年3月10日至2021年3月19日在华中科技大学同济医学院附属某济医院住院治疗，共花费医疗费102493.92元，住院期间支付进餐费1360元。

田某向太平人寿某江支公司提出理赔申请后，该公司于2020年12月3日发出理赔结果通知书，理赔结论为赔付田某重大疾病住院津贴8400元、住院医疗费用32211.46元，理赔意见为：投保时未告知事项影响承保决定，依据《保险法》第十六条，自本次赔付之日起解除保险合同（不退费）。2020年12月9日发出理赔结果通知书，理赔意见为：本次申请的事故不在保险责任期间内，歉难给付保险金。2020年12月11日向田某出具理赔结果通知书：理赔结论为赔付田某重大疾病住院津贴8400元、住院医疗费用32211.46元、重大疾病住院医疗费用保险金8521.2元，理赔意见为：投保时未告知事项影响承保决定，依据《保险法》第十六条，自本次赔付之日起解除保险合同（不退费）。2021年1月14日，发出理赔结果通知书，理赔意见为：本次申请的事故不在保险责任期间内，歉难给付保险金。2021年1月21日向田某出具理赔结果通知书：理赔结论为赔付田某重大疾病住院津贴10800元、住院医疗费用54216.7元、重大疾病住院医疗费用保险金8521.2元，理赔意见为：投保时未告知事项影响承保决定，依据《保险法》第十六条，自赔付之日2020年12月3日起解除保险合同（不退费）。太平人寿某江支公司共计赔付73537.9元。

2021年1月11日中国银保监会办公厅发出关于规范短期健康保险业务有关问题的通知（银保监办发［2021］7号）三、保险公司开发的短期健康保险产品中包含续保责任的，应当在保险条款中明确表述为"不保证续保"条款。不保证续保条款中至少应当包含以下内容：本产品保险期间为一年（或不超过一年）。保险期间届满，投保人需要重新向保险公司申请投保本产品，并经保险人同意，交纳保险费，获得新的保险合同。保险公司不得在短期健康保险产品条款、宣传材料中使用"自动续保"、"承诺续保"、"终身限额"等易与长期健康保险混淆的词句……，十三、本通知印发前保险公司已经审批或备案的短期健康保险产品，不符合本通知要求的，应于2021年5月1日前停止销售。2021年4月1日太平人寿保险有限公司发出关于"太平超E保2019医疗保险"等退市的通知，决定太平超E保2019医疗保险等32种保险自2021年5月1日起退市。

另查明，投保时，太平人寿某江支公司未向田某提供保单、保险条款。田某于2021年2月10日向湖北省潜江市公证处申请保全证据，为此支出公证费900元，购买U盘3个花费240元、内存卡1个花费259元、读卡器1个花费30元，支付摄像劳务费500元。

法院判决结果：太平人寿某江支公司需给付田某保险金51916.02元；驳回田某的其他诉讼请求。

三、核心观点及企业法律风险防范

这个案件的核心问题是：保险公司没有向客户清楚说明免责条款，就不能拿"客户没告知病情"当借口拒赔。

让我们用大白话解释一下：

1. "我告诉过业务员了"很重要：田某在买保险前，已经通过微信把以前的病历发给了保险公司的业务员，明确说了"我有住院记录"。但保险公司后来却说"您没告诉我们既往病史，我们不赔"。法院认为，既然业务员已经知道了，就等于保险公司知道了，不能事后反悔。

2. "没给看合同"等于白签：最要命的是，保险公司直到出险后才给田某打印保险合同！这意味着田某根本不知道合同里有哪些"不能赔"的条款。法律规定，保险公司必须把免责条款用显眼方式标出来，并且清楚解释给客户听。没做到这点？对不起，那些免责条款不算数！

3. "自动续保"是坑：保险公司用了"自动续保"这种说法，但监管规定一年期的短期健康险不能这么承诺。后来监管要求整改，这款保险直接退市了。企业要注意，宣传材料必须符合监管要求，不能为了卖保险就随意承诺。

对企业来说，这个案例敲响了三记警钟：

• 业务员就是公司嘴：别以为业务员私下说的话不算数。业务员代表公司，他们承诺的、知道的事情，公司都要负责。建议企业定期培训业务员，明确告知哪些话不能说，哪些信息必须记录。

• 合同要"看得见、读得懂"：签合同时，必须让客户实际看到条款内容，特别是免责部分。建议采用电子签收系统，让客户勾选"我已阅读并理解免责条款"，并保留证据。别再把合同当"藏宝图"，让客户自己找！

• 宣传要"讲老实话"：产品介绍不能夸大其词。像"自动续保"、"终身保障"这类词，短期保险绝对不能用。建议企业建立宣传材料审核机制，法务部门要提前把关。

很多企业吃亏就吃亏在"重销售、轻合规"上。为了多卖产品，让业务员打"擦边球"，最后反而赔更多。记住：合规不是成本，是利润的保护伞！

四、专业护航让企业远离风险

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