保险公司未充分提示免责条款将导致赔付比例约定无效-远安保险纠纷案例解读

一、案例检索信息

案由：保险纠纷
案号：(2018)鄂05民终331号
审理法院：湖北省宜昌市中级人民法院

二、案件事实与判决结果

远安县某滩煤炭有限公司李家岗煤矿于2016年3月3日在某财保当阳支公司投保了安全生产责任险，保险期间自2016年3月16日起至2017年3月15日止。保险合同约定每人伤亡责任限额20万元，人身伤亡累计限额80万元；每人医疗费用责任限额3万元。其中特别约定：每次事故每人医疗费绝对免赔额500元或10%，二者取高者。

2016年5月13日，李家岗煤矿职工陈某然被诊断为煤工尘肺二期，2017年1月25日被认定为工伤并鉴定为四级伤残。2017年6月7日，经劳动争议仲裁委员会调解，李家岗煤矿支付陈某然各项工伤保险待遇共计784691元。李家岗煤矿于2017年1月13日向保险公司报案。

某财保当阳支公司认为应按照保险条款附件中约定的四级伤残按55%比例赔付（20万×55%=111631元），而李家岗煤矿要求按全额赔付。李家岗煤矿向法院起诉，要求保险公司支付784691元。

法院经审理认为，保险条款中"按照伤残等级比例赔付"属于免责条款，但保险公司未在保险单或投保单上对该条款进行明确提示，仅在附件中以表格形式约定且未使用加粗等醒目方式提示，因此该免责条款不生效。最终法院判决某财保当阳支公司支付李家岗煤矿保险金额共计201631元（20万元伤亡责任限额+1631元医疗费），二审维持原判。

三、核心观点与风险防范建议

这个案例给企业敲响了警钟：当企业为员工投保安全生产责任险等商业保险时，不仅要关注保额多少，更要仔细审查保险合同中的免责条款是否得到充分提示和说明。

许多企业主认为，只要买了保险，发生事故就能获得赔偿。但实际情况是，保险公司常常在合同中设置各种比例赔付、免赔额等限制条款。如果这些条款未被充分提示，企业可能面临"买了保险却拿不到应有赔偿"的困境。

企业该如何防范这类风险？

1. 仔细阅读保险合同，不只看保额：投保时不能只关注"保20万还是50万"，更要仔细查看合同中的"特别约定"和"免责条款"部分。要求保险公司用通俗语言解释这些条款的含义。

2. 确认保险公司履行了提示义务：法律规定，对免责条款，保险公司必须用"足以引起注意"的方式提示，如加粗、加黑、特殊颜色等。如果只是藏在合同附件中的小表格，很可能被法院认定为无效。

3. 保留投保过程证据：在签署保险合同时，要求保险公司工作人员对关键条款进行讲解，并在投保单上签字确认讲解过程。不要只盖公章，应由具体经办人签字并注明日期。

4. 及时报案并保留证据：本案中，虽然企业及时报案（工伤认定前就报了），但因为报案信息不完整，差点被扣减赔款。企业发生事故后，应在约定时间内报案，并保留报案回执等证据。

5. 聘请专业法律顾问审核保险合同：在签订大额保险合同时，花少量费用请专业律师审核，可以避免未来数十万甚至上百万的损失。很多企业因小失大，省了"小钱"却丢了"大钱"。

特别提醒：安全生产责任险是企业常见的保险类型，但很多企业不知道，合同中的"按伤残等级比例赔付"等条款可能被认定为免责条款。如果保险公司没有尽到提示说明义务，这些条款可能无效，企业可以主张全额赔付。但反过来，如果企业自己没注意这些条款，在发生事故后才发现保额不够，那就追悔莫及了。

四、专业保障让企业无忧

作为专业服务于企业的法律顾问，征和律师事务所提醒各位企业家：保险合同看似简单，实则暗藏玄机。一次不慎的投保，可能让企业未来面临巨额损失无法获得足额赔偿。

我们提供极高的性价比企业法律顾问服务，特别推出"先试用满意后付款"模式，让您零风险体验专业法律服务。我们的团队擅长合同审查、风险防范，能帮您在投保前识别潜在风险，确保每一分保险费都物有所值。

企业经营如行舟，法律风险如同暗礁。提前做好防范，才能行稳致远。让专业法律顾问为您把关每一份合同，为企业发展保驾护航。