医疗记录不完整导致医院赔偿30%损失-松滋医疗损害责任纠纷案例解读

一、案例检索信息

案由：医疗损害责任纠纷
案号：(2025)鄂1087民初771号
审理法院：湖北省松滋市人民法院

二、案件事实

2024年8月26日11时37分，患者方某平因腹痛5天到松滋市某医院就诊。经门诊行相关检查后，以"空腔脏器穿孔，Ⅱ型糖尿病并血糖控制不佳"收住入院。当日11时54分，初步诊断：1．空腔脏器穿孔并局限性腹膜炎；2.小肠梗阻；3．Ⅱ型糖尿病；4．中度贫血。15时00分，患者空腔脏器穿孔明显，炎症指标极高，考虑腹腔感染严重，与患者及家属沟通病情，告知治疗方案及利弊，拟行手术治疗。术中诊断：小肠坏死、弥漫性腹膜炎、肠粘连、脓毒性休克。手术方式：坏死小肠切除术＋肠粘连松解术＋小肠造口术。术毕，患者19时16分转入ＩＣＵ治疗。21时15分，患者双侧瞳孔不等大，左侧直径约3.5ｍｍ，对光反射消失，右侧2.0ｍｍ，对光反射存在，家属要求转上级医院治疗。后办理出院手续，转荆州市中心某医院120来院接病人。患者上120救护车后不久突发呼吸心跳骤停，紧急返回松滋市某医院抢救，抢救无效死亡。死亡医学证明载明，死亡原因：小肠坏死，脓毒性休克，糖尿病。

判决结果：法院认定松滋市某医院在诊疗过程中存在过错，承担30%的赔偿责任。总损失约112万元，医院应赔偿35万元。由于医院投保了医疗责任险，保险公司最终赔偿患者家属33.2万元，支付医院0.5万元，驳回原告其他诉讼请求。

三、案件核心观点与风险防范提示

核心观点：医疗机构因"术前液体复苏量及速度无记录"等医疗文书不完整问题被认定存在过错，导致承担30%赔偿责任，这是企业（特别是医疗机构）因内部管理不规范而引发法律风险的典型案例。

风险防范提示：

1. 医疗文书记录必须完整规范
   本案中，医院败诉的关键原因之一是"术前液体复苏量及速度无记录"。医生虽然可能实际进行了相关操作，但因没有书面记录，无法证明诊疗行为的规范性。对企业而言：

   • 建立标准化的文书记录流程，明确各项操作必须及时、准确记录
   • 定期开展文书记录培训，让员工明白"做了但没记录等于没做"的法律后果
   • 实行文书质量三级审核制度，科室自查、医务科抽查、院领导定期检查

2. 专业鉴定意见可能决定责任比例
   本案中，司法鉴定认定医院过错参与度为16%-44%（建议30%），法院最终采纳了30%的建议。这说明：

   • 企业遇到纠纷时，应主动申请权威机构进行专业鉴定
   • 平时就要建立与专业鉴定机构的良好沟通机制
   • 针对鉴定可能涉及的项目，提前做好证据留存工作

3. 保险合同条款必须认真审查
   保险公司主张"按判决金额90%赔付"，但法院认定该条款为不合理减轻责任的格式条款而无效。企业投保时要注意：

   • 仔细阅读保险合同中的免责条款和赔付比例规定
   • 要求保险公司对重要条款进行特别说明并书面确认
   • 保存好投保过程中的沟通记录，必要时可录音录像

4. 医疗责任保险是重要风险屏障
   本案中，医院因投保了40万元/人的医疗责任险，绝大部分赔偿由保险公司承担。对企业而言：

   • 根据行业风险合理配置保险种类和保额
   • 定期评估保险覆盖范围是否满足当前业务需求
   • 发生事故后及时通知保险公司，避免因程序问题影响理赔

给企业管理者的建议：医疗纠纷中"谁主张谁举证"原则对企业极为不利，完善的内部记录制度就是最好的"护身符"。建议企业：

• 每季度开展一次"法律风险体检"，重点检查业务流程中的证据留存情况
• 建立"一事一档"制度，重要业务环节必须形成书面记录
• 为关键岗位员工购买职业责任保险，分散个人执业风险

本案再次警示：在法律纠纷中，客观事实不等于法律事实，而决定法律事实的往往是书面记录。完善内部管理、规范操作流程、做好证据留存，比事后找理由辩解重要得多！

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