保险公司不能随意扣除非医保用药-民权机动车交通事故责任纠纷案例解读

一、案例检索信息

案由：机动车交通事故责任纠纷
案号：(2025)豫1421民初321号
审理法院：河南省民权县人民法院

二、案件事实与判决结果

案件事实：
2024年5月5日19时10分许，被告程某驾驶小型轿车沿南北路由南向北行驶至民权县西地下道北二、三百米处时，与前方同向的行人原告黄某发生交通事故，造成原告黄某受伤。该事故经民权县公安局交通管理部门处理，认定被告程某负事故全部责任，原告黄某无责任。原告受伤后在民权县某医院住院治疗22天，支付医疗费32599.95元，原告住院期间，因伤情恢复需要，购买残疾辅助器具支出费用378元。2024年12月13日，经商丘某法医临床司法鉴定所司法鉴定：1、被鉴定人黄某腰椎骨折内固定术后构成十级伤残；2、被鉴定人黄某综合评定误工150日，护理90日，营养期90日；3、后期需行内固定取出术，其后期治疗费用需人民币8000元，原告支付鉴定费1900元，支付鉴定检查费100.50元。
原告黄某发生事故前在河南某公司工作，任职工程师，每月平均工资为6908.50元。
被告程某驾驶的XXX小型轿车在被告某保险公司永城支公司投保了交强险和商业三者险（保险责任限额为100万元，不计免赔），事故发生在保险期间。被告某保险公司永城支公司为原告黄某垫付医疗费用18000元。
另查明，原告黄某于1956年3月15日出生，定残之日年满68周岁。黄某乙于1935年9月9日出生，系原告黄某父亲，黄某定残之日年满89周岁，黄某乙与吴某（黄某母亲，已故）育有子女7人。

判决结果：
法院判决被告某保险公司永城支公司赔偿原告黄某医疗费、营养费、住院伙食补助费、后续治疗费等各项损失共计125875.41元；驳回原告黄某的其他诉讼请求。案件受理费由原告承担24元，被告程某承担1409元。

三、核心观点与企业风险防范指南

这起交通事故责任纠纷看似简单，却藏着企业常忽视的法律"陷阱"。作为企业法律顾问，我要特别提醒各位老板注意以下三点：

1. 保险公司不能"一句话"就扣减医疗费

案件中，保险公司主张"扣除20%非医保用药"，但拿不出具体哪些是非医保药、为什么不该赔的证据，法院直接驳回了这一要求。对企业警示：很多企业以为买了保险就万事大吉，可一旦出事，保险公司常以"非医保用药""免赔条款"为由少赔。企业作为投保人，要：

• 仔细阅读保险条款，特别标注"免责条款"
• 发生事故后要求保险公司书面说明扣减理由
• 保留所有医疗票据，必要时请专业律师协助核对

2. 误工费赔偿要看"铁证"，不是"我以为"

保险公司质疑"原告工资只发到2月，不能证明实际损失"，但原告拿出了劳动合同、单位证明和详细的工资流水（如"2024年5月7日支付2月工资6940元"等），法院最终支持了3.4万元误工费。对企业警示：如果企业员工出事故，单位开具的《工作证明》《工资证明》必须真实详细：

• 写清楚入职时间、职务、事故前12个月实际收入
• 注明"因伤请假期间未发工资"
• 附上银行流水截图（关键！）
• 切忌写"单位经营困难未发工资"这类模糊表述，反而会被保险公司钻空子

3. 后续治疗费可以"提前要"，不用等"花了再说"

保险公司认为"老人68岁了，后续8000元治疗费应等实际发生再赔"，但法院依据司法解释判决：只要鉴定机构证明是"必然发生的费用"，就能提前主张。对企业警示：企业车辆事故造成他人受伤时：

• 务必配合伤者做司法鉴定（包括后续治疗费）
• 不要轻信"等实际发生再赔"的说法，避免二次索赔麻烦
• 商业三者险建议投保100万以上（本案就靠这100万保额全额赔付）

给企业的特别提醒

• 车辆保险要"买足"：交强险仅覆盖20万医疗费，超出部分全靠商业三者险。本案100万保额让保险公司"一口吃下"全部赔偿，企业毫发无损。
• 员工证明要"写实"：河南某公司出具的详细工资证明，成为法院支持高额误工费的关键。企业千万别图省事开"模板证明"。
• 垫付款要"留凭证"：保险公司垫付1.8万元医疗费，判决时直接抵扣，避免了重复赔偿。企业垫付时务必保留转账记录。

交通事故赔偿看似是"保险公司的事"，但企业作为车主或用工单位，稍不注意就会被卷入赔偿纠纷。特别是当保险公司推诿时，企业往往要"兜底"。记住：保险不是免死金牌，证据才是护身符！

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