保险公司未尽明确说明义务，比例赔付条款不生效-济源责任保险合同纠纷案例解读

一、案例检索信息

案由：责任保险合同纠纷
案号：(2025)豫96民终577号
审理法院：河南省济源市人民法院

二、案件事实与判决结果

南阳某乙运输有限公司的豫RKx**号重型牵引半挂车在某甲财险济源支公司投保了10万元的乘客车上人员责任保险和55万元/人的安全生产责任险（其中死亡伤残50万元，医疗5万元），保险期间自2022年11月3日至2023年11月2日。

2023年7月18日，案外人郭某定驾驶该车搭载殷某勇在广西田东县发生交通事故，造成两人受伤。事故当天殷某勇住院治疗，交警认定郭某定负全责。

2023年10月16日，殷某勇与某甲财险济源支公司签订《一次性调解处理协议书》，约定保险公司赔付10万元（车上人员责任险限额），双方不再追究责任。次日，殷某勇又向保险公司出具《声明》，同意在安全生产责任险项下获得42356元赔偿，并承诺不再另行主张赔偿。

2024年1月31日，殷某勇委托鉴定机构进行伤残鉴定，结果显示为九级伤残。按照法定标准计算，殷某勇的残疾赔偿金应为183951.36元，而保险公司仅赔付了42356元。殷某勇认为《声明》显失公平，向法院提起诉讼。

法院判决结果：撤销殷某勇出具的《声明》，要求保险公司向殷某勇支付剩余理赔款141595.36元和鉴定费700元。二审法院维持原判，驳回保险公司的上诉请求。

三、案例核心观点与企业法律风险防范

这个案例告诉我们：保险公司不能利用信息不对称让被保险人签署"吃亏"的赔偿协议！

具体来说，有三个关键点企业必须注意：

第一，"比例赔付"条款可能无效。本案中，保险公司条款规定九级伤残只按保额4%赔付（50万元×4%=2万元），但法院认为这种"比例赔付"属于免责条款，保险公司必须向企业明确说明。由于保险公司无法证明已履行提示和说明义务，该条款被认定无效。结果保险公司不得不按法定标准全额赔付。

第二，未做伤残鉴定就签赔偿协议风险大。殷某勇在不知道自己是九级伤残的情况下，仅拿到4万多赔偿就签了《声明》，而实际应得18万多。法院认为这显失公平，因为保险公司作为专业机构，有义务告知被保险人可能获得的赔偿金额，而不是利用对方不懂伤残鉴定标准"占便宜"。

第三，企业作为投保人也要主动防范风险。虽然本案是保险公司败诉，但企业自身也有责任：在发生事故后，不要急着签赔偿协议，应先了解清楚伤残情况和应得赔偿。如果企业自己都不懂保险条款，怎么知道签的协议是否公平？

给企业的三点实用建议：

1. 投保时要"较真"：签订保险合同时，不要只关注保费多少，更要仔细阅读免责条款。如果保险公司说"这是标准条款"就糊弄过去，一定要要求对方解释清楚，特别是"比例赔付"、"免赔率"等内容。最好让法务或专业律师帮忙审核。

2. 出险后别急着"和解"：发生事故后，不要在伤情未稳定、伤残等级未确定时就签署赔偿协议。应先进行专业鉴定，了解全部损失后再协商。如果保险公司催促签字，可以明确表示"我要等鉴定结果出来再决定"。

3. 保留所有沟通证据：与保险公司沟通时，尽量通过书面形式（微信、邮件等），保留录音。如果保险公司说"大家都这么赔"或"条款就是这样的"，这些话可能成为日后证明其未尽说明义务的关键证据。

特别提醒：安全生产责任险是国家强制要求高危行业企业投保的险种，但很多企业签合同时根本没仔细看条款。这个案例就是典型教训——保险公司想用"4%赔付比例"少赔钱，结果因为没尽到说明义务，反而要多赔十几万！

企业要知道，法律保护的是公平交易，不是"谁专业谁说了算"。保险公司有义务用你能听懂的话解释条款，而不是用一堆专业术语把你绕晕。当你对赔偿金额有疑问时，完全有权要求保险公司详细说明计算方式。

作为企业，我们既要信任合作伙伴，也要保护自己。就像买手机要看参数一样，买保险也要看清条款。不要等到出了事才发现"原来还有这种规定"，那时可能已经签了对自己不利的协议。

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