员工工伤后死亡保险公司不能以 无关 为由拒赔-丹江口人身保险合同纠纷案例解读

一、案例检索信息

案由：人身保险合同纠纷
案号：(2022)鄂0381民初7号
审理法院：湖北省丹江口市人民法院

二、案件事实与判决结果

2019年12月15日，湖北某境建设工程有限公司授权况某为该公司承建丹江口市某民检察院"12309"检察服务中心和案件管理中心建设项目的代理人，负责项目的施工建设和组织管理等工作。候某某系参与项目施工工人。2019年12月20日，湖北某境建设工程有限公司作为投保人购买了天安财产保险股份有限公司建筑工程团体人身意外伤害保险（保单号码为631343111152019000××××），保险责任为建筑工程团体人身意外伤害保险，意外身故、残疾、烧烫伤每份保额10万元；建筑工程团体意外伤害医疗保险，意外医疗每份保额1万元，意外医疗免赔额100元，意外医疗给付比例90%；保险期间自2019年12月20日0时至2020年10月2日止。2020年8月2日上午候某某在干活时不慎从脚手架上摔倒受伤。事故发生后候某某被送往湖北省十堰市太和医院进行住院治疗，2020年9月25日出院，出院诊断为创伤性截瘫、运动障碍、皮肤感觉障碍、脊髓损伤、腰椎骨折等。2021年1月12日候某某在家中去世。2021年1月13日，候某某妻子张某环、候某某儿子候某亮、候某某女儿候某娟（以上系甲方）与况某（乙方）签订《赔偿协议》，协议约定乙方赔偿甲方被抚养人生活费、精神损害抚慰金、死亡安葬费及死亡费用等所有各项费用共计55万元；乙方承担甲方已经花费的全部医疗费用170690元等。《赔偿协议》尾部落款甲方处候某亮签名捺印，乙方处况某签名捺印。2021年1月18日，候某亮与况某、湖北某境建设工程有限公司签订《补充协议》，约定湖北某境建设工程有限公司购买的保单号码631343111152019000××××的《建筑工程团体人身意外伤害保险》的全部收益及保险金归况某所有，本次事故相对应的全部保险金请求权归况某。《补充协议》尾部候某亮签字捺印，湖北某境建设工程有限公司加盖公章、况某签名确认。候某某妻子张某环及候某某女儿候某娟对候某亮签订《赔偿协议》、《补偿协议》及接收赔偿款的事宜表示认可。赔偿协议签订后，况某陆续将55万元赔偿款支付给候某某儿子候某亮。

法院判决结果：天安财保某江支公司需在10日内向况某支付人身意外伤害保险金10万元及意外伤害医疗保险金1万元，同时承担1250元案件受理费。

三、企业必须警惕的三大法律风险

这个案例看似是保险公司和员工家属的纠纷，实则给所有企业敲响警钟：买了保险≠万事大吉！很多企业以为花点钱买了团体意外险就高枕无忧，却在出事后被保险公司拒赔，甚至搭上巨额赔偿。本案的核心教训是：

1. "死亡与事故无关"不是保险公司拒赔的挡箭牌
保险公司辩称"候某某摔倒后四个月才去世，死亡与工伤无关"，但法院直接驳回了这一说法。关键点在于：举证责任在保险公司！法律规定，如果员工在保险期内因工受伤并最终死亡，保险公司若想拒赔，必须拿出医学证据证明死亡与工伤无关。本案中保险公司拿不出证据，只能认赔。
企业风险点：若企业未及时保存事故现场照片、医疗记录、医生诊断等证据，后续帮员工索赔时将陷入被动。建议：工地必须安装监控，事故发生后24小时内固定证据链（现场照片+医院首诊记录+证人证言）。

2. 保险条款里的"小字"可能让你白花钱
本案中医疗保险保额1万元，但条款写明"免赔100元、报销比例90%"，实际只能报9900元（10000-100）×90%）。很多企业买保险时根本不看这些细节，理赔时才发现保额"缩水"。
企业风险点：常见的"坑"包括：

• 意外险不赔"疾病导致的摔倒"（需证明纯意外）
• 医疗险设置用药限制（如只报医保内用药）
• 职业类别不符导致拒赔（如建筑工人按办公室职员投保）
  行动建议：投保前让专业律师逐条审核条款，重点标注"责任免除"部分，避免"我以为"变成"我吃亏"。

3. 赔偿协议不规范，保险金可能打水漂
本案况某能顺利索赔，关键在于两份协议：

• 《赔偿协议》明确55万元包含所有赔偿项目
• 《补充协议》写清"保险金请求权归况某所有"，且家属全员签字确认
  若协议只写"一次性解决"，未明确保险金归属，企业可能赔了55万却拿不到保险理赔，血本无归！
  安全操作指南：
  ① 赔偿协议必须列明"包含医疗费、死亡赔偿金等全部项目"
  ② 单独签订《保险金转让协议》，由所有法定受益人（配偶、子女、父母）签字
  ③ 要求受益人提供身份证复印件并按手印，避免事后反悔

专业的事交给专业的人

企业经营中，80%的法律风险都源于"我以为没问题"。就像本案中的建筑公司，若投保时咨询专业律师审核条款，或事故发生后规范处理赔偿流程，就能避免后续扯皮。征和律师事务所专注企业法律风险防控，为企业提供"管家式"法律顾问服务：

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注：本文案例来源于公开裁判文书，人物及企业名称已做脱敏处理。文中观点不构成具体法律建议，个案问题请咨询专业律师。