免责条款未明确说明将不生效企业投保需警惕-枝江责任保险合同纠纷案例解读

一、案例检索信息

案由：责任保险合同纠纷
案号：(2025)鄂0583民初417号
审理法院：湖北省枝江市人民法院

二、案件事实与判决结果

2021年，枝江某船业公司与某丙公司签订了保险单号为63****016的雇主责任保险合同（2019版），合同约定保险期限为2021年3月5日0时起至2022年3月4日24时止，在保险期限内，枝江某船业公司根据用工人员的变化向某丙公司报备进行适时调整，投保时雇员人数为122人（附有雇员清单），雇主责任保险金额为2000万元，每人死亡赔偿限额为90万元，残疾赔偿限额为90万元，医疗费用赔偿限额为8万元，每人每天误工费用赔偿限额为120元，赔偿期限为180天。枝江某船业公司在投保主险“雇主责任保险”的同时还投保了附加险“附加伤残赔偿比例（Ａ）”，附加险约定，保险人按照本附加险所附伤残赔偿比例表规定的百分比计算伤残赔偿限额。同时，保险单第1页中特别约定第三条内容为，死亡、伤残每人每次事故免赔额500元或伤残免赔率10%以高者为准；医疗绝对免赔额50元，剩余部分按90%赔付，该部分内容用黑色字体加粗。枝江某船业公司按约定已向某丙公司支付保险费274500元。
2021年5月6日，枝江某船业公司雇员胡某军在工作中受伤，枝江某船业公司与胡某军达成赔偿协议，并按协议向胡某军支付医疗费用11556元，误工费4560元，合计16116元。
2021年5月16日，枝江某船业公司雇员张某林在工作中受伤，其伤情被评为十级伤残，枝江某船业公司与张某林在诉讼中达成协议，并按协议向张某林支付各项损失76454.15元（75000元＋1454.15元）。
2021年7月12日，枝江某船业公司雇员吴某兰在工作中受伤，枝江某船业公司与吴某兰达成赔偿协议，并按协议向吴某兰支付医疗费2129.84元，误工费1680元，合计3809.84元。
2021年7月12日，枝江某船业公司雇员李某兵在工作中受伤，枝江某船业公司与李某兵达成赔偿协议，并按协议向李某兵支付医疗费95065.85元，残疾赔偿金4560元，合计99625.85元。
2021年9月3日，枝江某船业公司雇员宋某才在工作中受伤，其伤情被评为九级伤残，枝江某船业公司与宋某才达成赔偿协议，并按协议向宋某才支付医疗费3923元，残疾赔偿金128000元，合计131923元，经某丙公司提出质疑后，枝江某船业公司已将尾款52971.25元于2025年4月2日向宋某才付清。
2021年12月27日，枝江某船业公司雇员付某虎在工作中受伤，其伤情被评为十级伤残，枝江某船业公司与付某虎达成赔偿协议，并按协议向付某虎支付医疗费7440.32元，残疾赔偿金40000元，合计47440.32元，经某丙公司提出质疑后，枝江某船业公司已将尾款15000元于2025年4月2日向付某虎付清。
2022年1月7日，枝江某船业公司雇员周某红在工作中受伤，枝江某船业公司与周某红达成赔偿协议，并按协议向周某红支付医疗费654元，误工费20000元（该费用已经某丙公司工作人员认可），合计20654元，经某丙公司提出质疑后，枝江某船业公司已将尾款654元于2025年4月2日向周某红付清。
枝江某船业公司的上述雇员受伤后，枝江某船业公司已将案涉理赔材料发送给某丙公司，并多次催促某丙公司办理理赔，但截至起诉之日，某丙公司并未支付理赔款。

法院判决：某丙公司需赔偿枝江某船业公司经济损失380957.31元，驳回其他诉讼请求。

三、核心风险提示：企业投保时务必盯紧“免责条款说明义务”

这个案子看似是保险公司“耍赖”不赔钱，实则暴露了企业投保时最容易忽略的“隐形炸弹”——免责条款的说明义务。法院明确指出：保险单里那句“医疗费免赔50元、剩余部分只赔90%”的约定，属于“免责条款”，但保险公司没向企业解释清楚，所以整个条款直接作废！最终企业拿回了近38万元赔偿，而保险公司因自己“没说清楚”吃了大亏。

对企业来说，这记教训太值钱了：

1. “黑体加粗”不等于“已说明”：保险公司常把免责条款加粗标黑，以为这样就算尽到义务。但法院说了：必须用大白话给你讲明白！比如“免赔率10%”具体扣多少钱、“90%赔付”怎么算，得让你听得懂、签了字。否则，出事了照样要全赔！
2. 别信“走流程慢”：企业催了2年多，保险公司一直说“正在处理”，结果法院照样判它违约。签合同时就要约定理赔时限（比如30天内必须答复），留好催款微信、邮件当证据。
3. 赔款超限额≠能少赔：本案中李某兵医疗费9.5万元，合同限额8万元，法院只认8万。但企业要注意：如果保险公司当初没解释清楚限额规则，可能连这8万都得全赔（本例因企业主动按限额主张，所以没争议）。

三招帮企业避坑：
✅ 签合同前“三必问”：

• “这条免赔10%是什么意思？能举个例子吗？”
• “如果员工受伤，哪些情况你们不赔？”
• “这些规则有书面说明材料吗？我要签字确认。”
  ✅ 全程留痕：要求保险公司把免责条款单独打印，当面讲解并录音；自己保存好微信沟通记录、培训签到表。
  ✅ 小额伤情也报案：别因“小伤小病”懒得报，保险公司可能以“未及时通知”拒赔。

记住：保险不是买了就万事大吉，关键看条款怎么“说清楚”。企业主动把“说明义务”抓在手里，才能避免“赔了保费却拿不到赔偿”的悲剧。下次续保时，不妨把这份判决甩给保险销售——他们自然知道该怎么做！