猝死不等于疾病死亡保险公司需证明死因-广德保险纠纷案例解读

一、案例检索信息

案由：保险纠纷
案号：(2025)皖18民终620号
审理法院：安徽省宣城市中级人民法院

二、案件事实与判决结果

案件事实：
徐某系广德某公司员工，从事安保工作。2023年5月17日，广德某公司作为投保人为包含徐某在内的公司员工在中国某公司安徽省分公司投保了人身意外伤害保险，保险期间为2023年5月19日零时起至2024年5月18日二十四时止，保险责任意外身故保险金额限额为300000元/人。2023年12月1日早上6时54分许，徐某在工作中晕倒，被送往广德市某医院，经抢救无效死亡。经广德市某医院初步诊断为猝死，之后未进行尸检。事故后，广德某公司于当日即电话向中国某公司安徽省分公司的员工进行报案，中国某公司安徽省分公司最终以不属于保险责任赔偿范围为由拒绝理赔。2024年10月8日，广德某公司与徐某妻子陆某、女儿徐某达成和解协议书，约定广德某公司负责处理意外保险理赔，若胜诉，赔偿款归广德某公司所有。
投保单显示：保险责任中突发急性病身故或猝死保险责任是否投保，勾选的是“否”。投保人声明一栏由广德某公司盖章确认，中国某公司安徽省分公司对免责条款进行了加黑提示。

判决结果：
一审法院判决中国某公司安徽省分公司向广德某公司支付保险理赔款210000元；二审法院驳回保险公司上诉，维持原判。

三、核心观点与风险提示：猝死不是“免死金牌”，企业必须注意三点

这个案子的核心就一句话：“猝死”不等于“疾病死亡”，保险公司不能光拿“猝死”当理由拒赔，得自己证明死因是免责情形！

为什么这么说？

• 医院写的“猝死”只是一种死亡状态（比如突然倒地、抢救无效），并不是死因。猝死可能由疾病引起，也可能由意外导致（比如工作过度疲劳、冷热刺激等）。就像人突然晕倒，可能是心脏病发作，也可能是被重物砸到——后者就属于意外伤害，保险公司该赔！
• 本案中，徐某在工作中晕倒死亡，但没做尸检，死因不明。保险公司作为专业机构，本该在报案后第一时间告诉企业“需要尸检查死因”，可它啥也没说。等尸体火化了，才拿“猝死”当挡箭牌拒赔。法院认为：这锅得保险公司背！因为举证责任在它，不能把难题甩给企业。最后法院按70%比例判赔21万元——相当于说“死因不明，你俩都有责任，但保险公司专业性强，得多担点”。

给企业的3个风险防范锦囊：

1. 买保险时，别光看保额，重点盯“免责条款”

   • 本案中，广德某公司投保时勾选了“不投保猝死责任”，还盖章确认免责条款。但问题在于：企业可能根本没搞清“猝死”到底包不包含意外情况。签合同时，一定要让保险公司用大白话解释清楚——比如问：“员工加班猝死，算不算意外？赔不赔？” 把关键疑问写进补充协议，别让“加黑提示”糊弄过去。
   • 行动建议：投保前让法务或律师逐条审核条款，尤其是“不赔”的部分。花小钱搞清规则，能省大钱打官司！

2. 出险后，第一时间固定证据，别等保险公司“提醒”

   • 广德某公司虽然及时报案了，但没主动要求尸检。结果尸体火化，死因成谜。法院说：专业的事该保险公司主导，但企业也得积极配合作证！
   • 行动建议：员工发生意外（如晕倒、受伤），立即：
     ✅ 保存现场监控、工作记录；
     ✅ 要求医院出具详细病历（别只写“猝死”，得写症状过程）；
     ✅ 主动联系保险公司问“下一步该做什么”，并录音留证。
     记住：证据灭失=败诉风险翻倍！

3. 和家属签和解协议，必须明确“保险权益归属”

   • 广德某公司聪明在哪儿？它和徐某家属签协议时，专门写明“保险赔偿归公司”。否则，家属自己去告保险公司，企业就拿不到钱了。
   • 行动建议：工伤或意外发生后，先和家属签书面协议，约定“保险理赔由公司处理，赔款归公司”。避免后续扯皮，钱被家属截胡。

一句话总结：保险不是“买了就完事”，从投保到出险，每个环节都得留一手证据。猝死这类模糊地带，企业不主动维权，保险公司就可能钻空子！

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