企业购买团体意外险时未履行提示说明义务，猝死免责条款可能无效-当阳保险纠纷案例解读

一、案例检索信息

案由：保险纠纷
案号：(2024)鄂0582民初1813号
审理法院：湖北省当阳市人民法院

二、案件事实与判决结果

孙某菊系李某军妻子，李某系李某军独生女。李某军于2018年入职当阳市某国酒店从事保安工作，2023年9月24日因履行工作职责与他人发生争执后引发身体不适导致死亡。当阳市公安局出具《调查意见告知书》，调查意见"李某军死亡性质排除案件"。当阳市某医院出具《居民死亡医学电子证明（推断）书》载明：死者姓名李某军，死亡原因急性心肌梗死。

2022年9月23日，当阳市某国酒店为包括李某军在内的员工在中国某财保当阳营销部处投保了团体人身意外伤害保险，保险期间为2022年9月28日至2023年9月27日，意外伤害保险金额为100000元。保险条款中规定"由于被保险人猝死造成身故或者伤残的，保险人不承担给付保险金的责任"，并将"意外伤害"解释为"外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件"。投保单上有当阳市某国酒店加盖的公章及骑缝章，但投保单第四部分告知事项无投保人勾选痕迹。

法院经审理后判决：中国某财保当阳营销部于判决生效之日起十日内向李某、孙某菊支付保险金100000元，案件受理费1150元由保险公司负担。

三、案例核心观点及企业风险防范提示

这个案例看似是保险公司和员工家属之间的纠纷，实则给所有为企业员工购买团体意外险的用人单位敲响了警钟。很多企业负责人可能觉得："我花钱买了保险，员工出事了保险公司就应该赔"，但事实并非如此简单。本案的关键在于，即使企业购买了团体意外险，如果保险公司在销售过程中没有尽到"提示说明义务"，相关免责条款可能被认定为无效，最终导致保险公司仍需理赔。

那么，什么是"提示说明义务"？简单来说，就是保险公司在卖保险时，必须把合同中哪些情况不赔（免责条款）清楚明白地告诉企业，不能只是让企业在合同上盖个章就完事。本案中，保险公司虽然让酒店在投保单上盖了章，但投保单上的"告知事项"一栏完全是空白的，没有任何勾选痕迹。法院认为，这恰恰证明保险公司没有真正向企业解释清楚哪些情况不赔，特别是关于"猝死"这一关键免责事项。

对企业来说，有三点风险需要特别注意：

第一，不能只图省事"盖章了事"。很多企业HR或财务人员在购买团体保险时，可能只是按照保险公司要求在一堆文件上盖章签字，自己都没仔细看合同内容。本案中，如果酒店认真看了合同，就会发现"猝死不赔"这一条款。作为企业，购买保险前一定要安排专人仔细阅读合同，特别是"责任免除"部分，必要时可请专业律师帮忙把关。

第二，保留保险公司履行提示说明义务的证据。万一将来发生理赔纠纷，企业可能需要证明"当时保险公司确实跟我解释清楚了"。建议企业在购买保险时：①要求保险公司对免责条款进行重点标注（比如加粗、加黑）；②保存保险公司业务员讲解的录音或视频；③在投保单上明确写明"已知晓并理解所有免责条款"并由双方签字确认。这些看似麻烦的小步骤，关键时刻能保护企业的权益。

第三，正确认识"猝死"与"意外"的界限。很多人以为猝死就是意外，但法律上并非如此。保险合同通常将"猝死"定义为疾病导致的死亡，不属于意外。但本案法院认为，如果猝死是由工作争执等外部因素诱发的（如本案中李某军与人争执后死亡），则可能被认定为意外。因此，企业为员工购买保险时，最好选择包含"猝死保障"的附加险种，或者选择保障范围更广的产品，避免员工在类似情况下无法获得充分保障。

最后提醒各位企业负责人：给员工买保险是好事，但一定要"买对、买明白"。不要只关注保费高低，更要关注保障范围和免责条款。建议企业在购买团体保险前，至少做三件事：①对比至少3家保险公司的产品；②重点查看免责条款；③保留所有沟通和签约过程的证据。这样才能真正发挥保险的保障作用，避免"买了保险却赔不了"的尴尬局面。

记住，一份保险合同，不仅是保障员工的"安全网"，也是保护企业自身权益的"防护盾"。只有把合同细节搞清楚、把风险点防范好，才能让这份"防护盾"真正发挥作用。