企业注意：保险公司不能无证据扣除非医保费用 - 广德机动车交通事故责任纠纷案例解读

一、案例检索信息

案由：机动车交通事故责任纠纷
案号：(2025)皖1882民初6085号
审理法院：安徽省广德市人民法院

二、案件事实及判决结果

2022年8月22日早上，赵某驾驶皖X**号小型轿车在广德市桐汭东路与无量溪路交叉路口处，与在人行道上横过道路的行人汤某发生碰撞，造成汤某受伤及手机、运动鞋损坏。交警部门认定赵某负事故全部责任，汤某不负责任。赵某的车辆在某保险公司宣城支公司投保了交强险和第三者责任保险300万元。汤某受伤后住院84天，医疗费197573.90元，经鉴定构成十级伤残。赵某女儿向汤某妻子转账20000元，保险公司先行支付208000元。汤某的损失包括医疗费、护理费、残疾赔偿金等，合计357012.3元。

法院判决：保险公司需赔偿汤某149012.3元（已扣除已支付的208000元），其中20000元由汤某返还给赵某；驳回汤某其他诉讼请求。

三、核心观点：企业如何防范保险理赔风险

本案看似是交通事故赔偿纠纷，实则暴露了企业投保后的一大“隐形雷区”：保险公司随意扣减费用、推卸责任。汤某的医疗费高达19万余元，保险公司竟想扣减10%的“非医保费用”，还拒绝承担鉴定费。但法院为何没支持？关键就两点：

1. “无证据=无理由”：保险公司声称要扣除非医保费用，却拿不出合同依据或医疗证明，法院直接驳回。
2. “该赔的必须赔”：鉴定费是确定损失的必要支出，保险公司想用“免责条款”搪塞，但法院认为这属于理赔范围。

对企业的真实风险提示：

• 别被“行业惯例”忽悠：很多企业以为“非医保费用必扣10%”是铁律，但本案证明——只要合同没白纸黑字写清楚，保险公司就不能乱扣！投保时务必逐条核对免责条款，要求保险公司书面确认“是否包含非医保用药”。
• 证据链要闭环：事故发生后，企业常因慌乱遗漏票据（如本案汤某的住宿费因无凭证被拒赔）。建议企业建立“事故应急包”：随身携带手机拍照存证（车辆损坏、现场环境），保留所有医疗票据、维修清单，哪怕是一张小收据。
• 小伤残≠低赔偿：保险公司辩称“十级伤残不影响劳动能力，不该赔被扶养人生活费”，但法院仍支持了1.3万余元。企业若涉及员工工伤或第三方事故，切勿低估“低级别伤残”的赔偿范围，必须按法律规定全额核算。

一句话总结：保险不是“买完就万事大吉”，而是“签合同时埋雷，出事时企业踩坑”。企业要像检查产品质检报告一样检查保险条款，别等到理赔时才喊“冤枉”。

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