保险公司理赔必须严格按合同执行否则要赔钱-当阳保险纠纷案例解读

一、案例检索信息

案由：保险纠纷
案号：(2025)鄂0582民初722号
审理法院：湖北省当阳市人民法院

二、案件事实与判决结果

2024年6月24日，张某与被告中国某保险股份有限公司当阳市支公司签订国泰如E康悦百万医疗保险（C）款，合同编号为20****637，保险期为2024年6月24日-2025年6月24日。

张某于2024年11月2日因胸闷、冠状动脉性心脏病在武汉某人民医院住院治疗，总医疗费用为59908.49元（其中植入式心脏起搏器为46460元），医保统筹资金支付47885.02元，个人支付12023.47元。

保险公司以"心脏起搏器属于乙类器械应核减10%费用"为由拒绝赔付剩余款项。但法院计算后认为：（59908.49元-47885.02元-10000元免赔额）×100%给付比例=2023.47元，张某只要求赔付1795.83元属于合理主张。最终判决保险公司十日内支付张某1795.83元保险金，并承担全部诉讼费用。

三、企业风险防范指南：别让"想当然"变成真损失

这个案子说白了就是：保险公司自己没把合同写清楚，理赔时又"自作主张"扣钱，结果不仅得赔钱，还得倒贴诉讼费。对咱们企业老板和法务人员来说，至少有三点要特别注意：

第一，合同条款不能"留白"，更不能"事后补规则"
本案中保险公司说"起搏器要扣10%"，但翻遍保险合同也找不到这条规定。就像你去餐厅吃饭，菜单没写"米饭另收费"，结账时老板突然要收10块钱，这合理吗？企业签合同时必须把所有可能的情况写明白，特别是"哪些不赔""怎么计算"这些关键点。建议：

• 每年梳理一次常用合同模板，重点检查理赔/付款条款是否清晰
• 遇到专业器械、特殊药品等项目，直接在合同里列明处理规则
• 千万别用"按行业惯例"这种模糊表述，惯例不是法律！

第二，拒赔必须"亮证据"，不能光靠"我觉得"
保险公司辩称"乙类器械要扣10%"，但既拿不出合同依据，也提供不了医保政策文件。这就像员工报销时你说"这个不能报"，却说不出公司哪条规定——老板也不能随便扣工资啊！企业遇到要拒付/拒赔的情况时：

• 先翻合同找依据，找不到就别轻易拒绝
• 如果涉及行业规定，必须保存官方文件备查
• 建立"拒付双人复核"制度，避免业务员凭经验操作

第三，小金额纠纷更要谨慎处理
本案争议金额才1795.83元，但保险公司因为处理不当：
✓ 赔了钱 ✓ 付了诉讼费 ✓ 损了企业信誉
更麻烦的是，这种判例会成为其他客户的"维权样本"。建议企业：

• 设立小额纠纷快速处理通道（比如5000元以下48小时内答复）
• 客服人员必须掌握基础合同条款，别让客户反复找法务
• 定期分析拒赔原因，发现共性问题立即修改合同

最后提醒：现在老百姓法律意识越来越强，手机点几下就能查到类似判例。企业千万别觉得"客户不懂法就糊弄过去"，今天一个1795元的案子，明天可能变成集体诉讼。把合同写清楚、按约定做到位，才是真正的省心省钱！

（注：文中"张某"、"中国某保险股份有限公司"等名称已按匿名化要求处理）