企业投保团体意外险被拒赔怎么办？保险公司未尽说明义务需全额赔付-禹州人身保险合同纠纷案例解读

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一、案例检索信息

案由：人身保险合同纠纷
案号：(2025)豫10民终2386号
审理法院：河南省禹州市人民法院（一审）、河南省许昌市中级人民法院（二审）

某海公司作为投保人在某某养老保险公司投保团体人身保险，被保险人为张某锋等21人，每人团体意外伤害保险金额为10万元，保险期限为2024年8月16日至2025年8月15日。

2024年12月22日，张某锋在某海公司上班期间发生意外事故死亡，医院诊断为头部损伤、外伤死亡、呼吸心跳骤停。张某锋的近亲属为妻子杨某锋、长子张某卓，其父母已去世。

事故发生后，杨某锋、张某卓出具《保险金转账支付授权书》，授权某某养老保险公司将全部理赔款转入某海公司账户。某海公司向法院起诉，要求保险公司支付10万元身故保险金。

保险公司辩称，张某锋实际职业为"机械操作工"（职业类别4类），而投保时申报为"全自动数控车床工"（职业类别3类），因此只同意按比例赔付5万元。

一审法院判决保险公司应支付10万元保险金。保险公司不服提起上诉，二审法院驳回上诉，维持原判，判决保险公司需全额赔付10万元。

通过这个案例，我发现很多企业老板在给员工购买团体意外险时存在一个误区：认为只要交了保费，员工出事就能全额理赔。但实际情况往往没那么简单，这个案例就给我们敲响了警钟。

1. 保险公司必须对职业类别进行充分说明

很多企业主不知道，不同职业的意外险费率是不一样的。机械操作工（4类）比全自动数控车床工（3类）风险高，保费也更高。但在这个案例中，法院认为保险公司没有证据证明他们在投保时已经向企业充分说明了职业类别的划分标准和影响。

给企业的建议： 签订保险合同时，不要只看保费金额就签字盖章。一定要让保险公司工作人员详细解释：

2. 保险公司的"加粗提示"不一定算数

保险公司经常说："我们在合同里已经用加粗字体提示了！"但法院认为，仅在保险条款中对免责内容加粗是不够的，必须在投保单的显著位置再次作出足以引起注意的提示。

给企业的建议： 签订合同时，注意以下几点：

3. 员工意外死亡后，赔偿流程要规范

这个案例中，某海公司及时向员工家属支付了赔偿金，并取得了《保险金转账支付授权书》，这是他们胜诉的关键。如果企业没有妥善处理与家属的关系，后续向保险公司索赔会非常困难。

给企业的建议： 员工发生意外后：

4. 不要轻信保险公司的口头承诺

很多企业主说："保险业务员当时说没问题的！"但在诉讼中，口头承诺很难被证明。这个案例中，保险公司试图用投保单上的盖章来证明已尽说明义务，但法院认为这不足以证明。

给企业的建议：

这个案例给所有企业敲响了警钟：购买保险不是交钱就完事了，必须确保投保过程规范、信息真实、手续齐全。特别是给员工购买团体意外险时，一定要确认职业类别填写准确，否则可能面临保险公司拒赔或减赔的风险。

作为企业老板，您可能觉得这些法律细节很繁琐，但一旦发生事故，这些细节往往决定了您能否顺利获得理赔。与其事后打官司，不如事先做好风险防范。

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