保险公司未尽明确说明义务致免责条款无效-枝江人身保险合同纠纷案例解读

一、案例检索信息

案由：人身保险合同纠纷
案号：(2022)鄂05民终517号
审理法院：湖北省宜昌市中级人民法院

二、案件事实与判决结果

2015年12月24日，贺某（袁某配偶）向枝江某人寿保险支公司为袁某投保国泰康宁终身重大疾病保险（2012版）并签订保险合同，保险金额100000元，保险期间终身。保险合同约定：恶性肿瘤属于重大疾病，但原位癌不在保障范围内；特定恶性病变或恶性肿瘤（包括原位癌）属于特定疾病，保险公司按基本保险金额的20%给付特定疾病保险金。

2021年1月11日，袁某住院治疗，病理报告显示：左侧乳腺镜下见高级别导管原位癌（约占90%），局灶呈浸润性癌形象（约占10%）。2021年1月29日，保险公司向袁某支付重大疾病保险金20000元。

2021年7月13日，袁某与保险公司签订理赔协议书，协议书记载"被保险人袁某提出因乳腺原位癌住院的理赔申请，因原位癌不属于'恶性肿瘤、重度'，双方自愿达成如下协议：保险公司给付袁某保险金50000元；保险合同效力中止；袁某放弃该保险合同项下其他所有与本次保险事故相关之权利"。协议签订后，保险公司向袁某支付50000元。

后袁某认为理赔协议书仅针对原位癌，不包括浸润性癌，其并未放弃对浸润性癌的重大疾病保险金请求权，再次要求保险公司理赔被拒，遂诉至法院。

法院最终判决：撤销袁某与保险公司签订的理赔协议书；保险公司需向袁某支付剩余的重大疾病保险金30000元。

三、案例核心观点及企业法律风险防范

这个案例看似是保险理赔纠纷，实则揭示了一个对企业至关重要的法律风险点：企业不能仅仅把免责条款写在合同里就万事大吉，必须确保客户真正理解这些条款。

本案中，保险公司败诉的关键原因在于：虽然保险合同中写明"原位癌不在保障范围内"，但法院认为保险公司没有充分证明已向投保人明确解释了"原位癌"与"浸润性癌"的区别，以及当两种情况同时存在时该如何理赔。更严重的是，保险公司在签订理赔协议时，只提"原位癌"而不提同时存在的"浸润性癌"，导致袁某误以为协议只针对原位癌部分，构成了法律上的"重大误解"。

对企业而言，这个案例至少提示以下三个重要风险点：

1. "写了不等于说了"——免责条款必须真正"说明"
很多企业以为只要在合同里用黑体字、加粗等方式标注了免责条款，就算尽到告知义务了。但本案告诉我们，法院要求的是"明确说明"，而不仅仅是"提供条款"。特别是对专业性强、普通人难以理解的条款（如医学术语"原位癌"），必须用客户能听懂的语言解释清楚，并保留已解释的证据（如客户签字确认、录音录像等）。

2. 理赔沟通要"全面透明"，不能"选择性告知"
本案中，保险公司理赔时只提"原位癌"（不赔的部分），却回避了同时存在的"浸润性癌"（应赔的部分），这种"选择性沟通"导致客户误解，最终协议被撤销。企业在处理客户理赔、退款等敏感事项时，必须全面告知权利义务，避免因信息不完整引发纠纷。

3. "小比例≠不赔偿"——条款约定要明确具体
保险公司辩称袁某的浸润性癌只占10%，不应全额赔付。但法院指出，保险合同中并未约定浸润性癌的比例要求，因此10%也属于保障范围。这提醒企业：对于有比例要求的条款，必须在合同中明确写清"达到多少比例才赔付"，否则可能被认定为全额赔付。

给企业的实用建议：

• 合同制作阶段：对免责条款、限制责任条款，除了格式上突出显示外，最好附加通俗易懂的"白话版"解释，例如在专业术语旁注明"简单说就是..."。

• 签约阶段：让客户在关键条款旁手写"我已理解并同意"并签字，或通过视频确认等方式保留证据。

• 理赔/售后阶段：制作标准化的告知模板，确保每次沟通都涵盖全部相关权利义务，避免遗漏重要信息。

• 员工培训：定期对业务人员进行法律风险培训，特别是要纠正"反正条款写了就行"的错误观念，强调"真正理解"比"写了"更重要。

很多企业吃过类似亏：合同写得再漂亮，如果客户不理解或企业没证明已解释清楚，发生纠纷时这些条款很可能"形同虚设"。特别是在金融、医疗、科技等专业领域，术语繁多，更需要企业主动把"专业语言"转化为"客户语言"。

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