雇主责任险理赔必须严格按合同约定计算，企业自行协商赔偿金额保险公司可不认 - 麻城责任保险合同纠纷案例解读

一、案例检索信息

案由：
责任保险合同纠纷
案号：
(2025)鄂1181民初3265号
审理法院：
湖北省麻城市人民法院

二、案件事实与判决结果

湖北某艺有限公司麻城分公司位于湖北省麻城市镇，于2018年开始营业，经营范围为生产、加工、销售及运输各种石雕、石材制品等。本案伤者李某（男，公民身份号码42022119****）于2021年3月5日到湖北某艺有限公司麻城分公司从事石材加工工作。2020年11月17日，湖北某艺有限公司麻城分公司作为被保险人在某乙保险公司武汉支公司处投保雇主责任险一份，保单号6151620****00****，保险期间自2020年11月18日起至2021年11月17日止，约定保险项目为每人死亡伤亡责任限额、每人医疗费用赔偿限额、每人误工费用赔偿限额。保单特别约定：治疗费用免赔100元后按100%赔付；误工费用按100元／天支付，每次免赔5天，且不超过90天，保单年度内不超过180天。2021年3月6日湖北某艺有限公司麻城分公司缴纳费用后某乙保险公司武汉支公司出具了保险批单，李某包含在该雇主责任险新增雇员中。2021年9月4日，李某在为湖北某艺有限公司麻城分公司厂房内工作时不慎受伤，被送至大冶市某医院住院治疗6天，花去医疗费3467.42元，该费用由湖北某艺有限公司麻城分公司支付。出院诊断：右足第一趾骨骨折；出院医嘱：建议卧床休息壹个月，加强营养，避免劳累。2021年11月12日，湖北某艺有限公司麻城分公司与李某签订《协议书》一份，约定除医疗费外湖北某艺有限公司麻城分公司一次性补偿李某误工费11000元，李某不得再向湖北某艺有限公司麻城分公司主张权利。湖北某艺有限公司麻城分公司于当日以银行转账的方式向李某支付了11000元的赔款。事故发生后，湖北某艺有限公司麻城分公司即向某乙保险公司武汉支公司报案，并陆续提交了理赔材料，但某乙保险公司武汉支公司迟迟未完成赔付。

法院判决结果：某乙保险公司武汉支公司向湖北某艺有限公司麻城分公司支付保险理赔金6467.42元（医疗费3367.42元+误工费3100元），同时驳回了企业关于逾期利息的诉讼请求。

三、企业如何防范雇主责任险法律风险

这起案件给企业敲响了警钟：花了钱买保险，却不能按自己与员工协商的金额全额理赔！很多企业老板以为"我给员工赔了多少钱，保险公司就应该赔我多少钱"，但这个案子告诉我们：保险公司只认合同约定的标准，不认你和员工私下谈的金额。

具体来说，企业吃了两个大亏：

1. 医疗费方面：企业支付了3467.42元，但合同约定"免赔100元后按100%赔付"，所以保险公司只认3367.42元。
2. 误工费方面：企业赔给员工11000元，但合同白纸黑字写着"误工费按100元/天，免赔5天"。员工实际需要休息36天（住院6天+医嘱休息30天），但免赔5天后，保险公司只按31天计算，也就是3100元。企业多赔的7900元只能自己兜着！

更扎心的是，保险公司完全有理由不认企业与员工私下签的协议。就像法院说的："即使雇主与伤者自行达成赔偿协议，保险公司仍可按合同约定标准赔付"。很多企业老板觉得"我赔得爽快点员工就满意了"，却没意识到这多花的钱保险公司根本不会买单。

企业防范风险的3个实用建议：

1. 签保险合同时，重点看"特别约定"
   别光顾着交保费！一定要让业务员把"特别约定"条款解释清楚：医疗费怎么报？免赔多少？误工费按什么标准算？每天赔多少？有没有天数限制？最好用手机录下来，或者让业务员在合同上手写确认。本案中企业就吃了亏——合同上手写涂改的部分法院都不认！

2. 发生事故后，先问保险公司再赔钱
   员工受伤后，别急着和员工"私了"。正确的做法是：

   • 立即向保险公司报案
   • 拿着医院证明问保险公司"按合同能赔多少"
   • 和员工谈赔偿时直接说："保险公司最多赔这么多，我最多只能补差额"
     这样既不会多花钱，又能让员工理解为什么赔这么少。

3. 留好每一笔付款的"铁证"
   本案企业能拿回6467.42元，关键是有完整的证据链：

   • 医疗费发票（原件！）
   • 银行转账记录（显示"误工费赔偿"）
   • 有员工签字的赔偿协议
     特别提醒：现金支付一定要让员工写收条，注明"收到某某公司工伤赔偿款XXX元"，并附上身份证复印件。

记住：保险不是"赔钱工具"，而是"风险转移工具"。企业要想真正用好雇主责任险，必须把合同条款吃透，别等到打官司才后悔没看清楚小字！

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