交通事故中保险公司不能随意拒赔非医保用药-松滋机动车交通事故责任纠纷案例解读

一、案例检索信息
案由：机动车交通事故责任纠纷
案号：(2024)鄂1087民初1974号
审理法院：湖北省松滋市人民法院

二、案件事实和判决结果
2023年6月24日6时36分，钟某驾驶无号牌“小刀”牌电动二轮轻便摩托车沿八宝镇民主闸村村道由北向南行驶，当行至村道与陈枝线137公里350米交叉路口时，与沿陈枝线由西向东行驶由易某全驾驶的鄂ＤＥ轿车相撞，造成道路交通事故，导致钟某受伤，两车受损。2023年7月18日，经松滋市公安局交通警察大队认定，钟某与易某全各负此事故的同等责任。钟某受伤后被送往松滋市某医院治疗，经诊断为股骨颈骨折、股骨转子间骨折、多处皮肤损伤，2023年7月20日出院，共住院治疗26天。出院医嘱“休养3个月，3个月内患肢禁负重，需护理人员一人”“加强营养，禁烟酒，不适随诊”。2024年7月4日，钟某的损伤经松滋市某司法鉴定所鉴定，左股骨颈骨折造成髋关节功能丧失25%至50%，评定为十级伤残；建议自受伤之日起误工期至鉴定前一日止，护理期和营养期各180天。事故发生后，某某联合财保松滋支公司赔偿了钟某医疗费15000元，易某全垫付医疗费2003.17元。易某全驾驶的鄂ＤＥ轿车在某某联合财保松滋支公司投保了交强险和200万元商业三者险，事故发生在保险期内。

法院判决：某某联合财保松滋支公司赔偿钟某损失165003.83元，返还易某全垫付款2003.17元，驳回钟某其他诉讼请求。案件受理费由钟某负担230元，易某全负担1785元。

三、核心观点和风险防范建议
这个案子说清楚了一个关键问题：保险公司不能随便以“非医保用药”为由扣减赔偿款，必须拿出证据证明用药不合理。
法院在判决中明确指出，保险公司主张核减15%的非医保用药，但没提供任何证据证明这些药不必要或不合理，因此必须全额赔偿医疗费。同时，法院还支持了64岁老人的误工费——因为钟某提供了土地承包证和村委会证明，显示他仍在种地谋生，所以保险公司不能以“年龄超60岁”为由拒绝赔付误工损失。

对企业来说，这个案例敲响了三记警钟：

1. 买保险别贪便宜，条款要盯紧
   易某全的车买了交强险和200万商业险，事故后保险公司乖乖赔钱。但很多企业为省钱只买最低额保险，一旦出事（比如撞伤人导致十级伤残），自己得倒贴几十万。建议：给公司车辆至少买足100万以上商业三者险，每年续保时核对条款，重点看“免赔情形”——像本案中保险公司想扣非医保用药，但因条款没写清楚且没证据，法院直接判全赔。

2. 事故后证据要“快收、全留”
   钟某能拿到误工费，靠的是土地承包证和村委会证明。很多企业员工出事后，公司觉得“反正有保险”就不管不问，结果员工因缺收入证明被拒赔误工费，最后闹到公司头上。正确做法：

   • 员工发生事故后，24小时内帮ta整理收入证明（比如工资流水、承包合同）；
   • 保留所有医疗票据（别像保险公司那样说“发票连号就不认”，法院会酌情调整）；
   • 如果垫付费用，必须让伤者打收条并注明“仅用于医疗”。

3. 别信“惯例”，一切以证据说话
   保险公司常以“行业惯例”拒赔非医保用药，但本案证明：没证据=白说。企业作为投保方，要养成两个习惯：

   • 签保单时，要求业务员书面说明“哪些费用可能不赔”；
   • 出险后主动联系保险公司，把医疗清单和诊断书同步发给他们，避免事后扯皮。

记住：法律只保护有准备的人。一次小事故可能让企业背上巨债，但只要平时做好三件事——买足保险、存好证据、快速响应，就能把风险挡在门外。下次签保单前，不妨多问一句：“如果员工60岁还在干活，误工费赔不赔？”答案写在合同里，才最安心。