保险公司主张扣除非医保费用必须提供证据-肥西机动车交通事故责任纠纷案例解读

一、案例检索信息

案由：机动车交通事故责任纠纷
案号：(2025)皖0123民初4767号
审理法院：安徽省肥西县人民法院

二、案件事实及判决结果

2024年4月30日15时00分许，程某驾驶皖A8××小型客车在合肥市××路××道××公里＋700米附近处倒车时，未确保安全，碰撞卫某驾驶的沿236省道由南向北直行的皖ACF82两轮电动自行车，致卫某受伤、电动自行车受损。交警部门认定程某负全部责任，卫某无责任。卫某受伤后，在安徽医科大学第二附属医院住院治疗。经司法鉴定，卫某构成十级伤残，误工期150日、护理期60日、营养期60日。

法院判决：某财保巢湖公司（即肇事车辆投保的保险公司）在交强险和商业险限额内赔偿卫某163,625.9元，驳回卫某的其他诉讼请求。简单说，保险公司要赔近16.4万元，但法院没支持卫某主张的全部金额（原索赔20.8万元）。

三、核心观点：企业理赔时“光说不练”会吃亏，必须用证据说话！

这个案子最值得关注的点，是保险公司吃了“没证据”的亏。某财保巢湖公司辩称：“医疗费里有10%是非医保项目，不该我们赔”，但法院直接驳回了——为啥？因为保险公司光喊“要扣钱”，却没拿出具体清单证明哪些药是非医保的、为啥属于免赔范围。法院明确说：谁主张，谁举证。你作为企业，想少赔钱，就得亮出真凭实据，不能笼统糊弄。

对企业来说，这简直是“活教材”：

• 风险在哪？ 很多企业在处理理赔、合同纠纷时，习惯性说“按惯例扣减”或“行业规则不赔”，但法律只认证据。像这个案子，保险公司没保留医保目录比对记录、没让医生签字确认非医保项目，结果白白多赔1万多元（原主张扣10%约1378元，实际未扣成）。
• 为啥普通员工也能踩坑？ 比如理赔员接到案子，如果只口头通知客户“部分费用不报”，却不让客户签字确认或保存医保政策文件，一旦闹上法庭，企业就站不住脚。这和“你说我欠你钱，但拿不出借条”一个道理。
• 企业咋防范？
  1. 留痕！留痕！留痕！ 重要事情必须书面记录：理赔时让客户签《费用确认单》，写明哪些项目可能不赔、依据是什么；内部审核也要留邮件或系统日志。
  2. 培训一线员工：别让前台或客服瞎承诺。比如“非医保不赔”这种话，得配上医保局最新目录截图，教员工当场解释清楚。
  3. 吃亏在“想当然”：保险公司以为“扣非医保是常识”，但法院只看证据链。企业日常就得养成习惯：凡是可能引发纠纷的决定，提前问自己一句——这证据能当庭甩出来吗？

说白了，法律不保护“我以为”，只保护“我证明了”。企业越大，流程越规范，越要避免因小疏忽（比如少存一份文件）导致大额赔偿。这个肥西县的案例，就是给所有公司敲响的警钟：规则再熟，也得用证据“说话”。

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