保险公司不能以行驶证未年检为由拒赔意外伤害保险-宜都意外伤害保险合同纠纷案例解读

一、案例检索信息

案由：意外伤害保险合同纠纷
案号：(2019)鄂05民终695号
审理法院：湖北省宜昌市中级人民法院

二、案件事实与判决结果

李某某系宜昌新某有限公司职工，岗位为木制家俱装造修理。2016年9月30日21时10分，李某某驾驶鄂Ｅ×××××号牌两轮摩托车与案外人汪某某驾驶的两轮摩托车发生碰撞，导致两车受损、两人受伤。宜都市公安局交通警察大队认定李某某因"未确保安全行驶"负事故次要责任。事故后，李某某两次在宜都市第一人民医院住院治疗，支出医疗费共计32009.72元。2017年5月31日，宜都明某法医司法鉴定所依据《人体致残程度分级》鉴定其伤残等级为十级。2018年6月1日，李某某与汪某某就交通事故赔偿达成调解协议。

李某某持有机动车驾驶证（有效期10年，自2011年2月5日起）和行车证（登记日期1999年2月）。2016年4月14日，宜昌新某有限公司为包括李某某在内的十名员工向中国人民财产保险股份有限公司某都支公司投保团体意外伤害保险和附加意外伤害医疗保险，保险期间自2016年4月19日至2017年4月18日，其中附加意外伤害医疗保险金额为10000元。保险公司以李某某行车证未年检为由拒绝理赔，认为不符合保险条款中"合法有效证件"的要求。

法院判决结果：一审和二审均判令中国人民财产保险股份有限公司某都支公司赔偿李某某医疗保险金10000元，但驳回残疾赔偿金请求。保险公司上诉被驳回，需承担一、二审诉讼费用。

三、核心风险提示：企业投保意外险的3个致命误区

这个案例看似是个人保险纠纷，实则暴露了企业为员工投保团体意外险时的普遍风险。很多企业以为买了保险就万事大吉，却在理赔时被保险公司一句"证件无效"拒之门外。法院的判决揭示了关键真相：保险公司不能随意用"证件未年检"当挡箭牌，必须证明证件问题直接导致事故。

误区一：以为"证件未年检=自动拒赔"

保险公司常在条款中写"需提供合法有效证件"，但本案中：

• 李某某的行车证虽登记较早，但事故认定书明确写明事故原因是"未确保安全行驶"，与车辆本身安全性无关；
• 保险公司拿不出证据证明行车证未年检导致车辆失控，因此法院认定拒赔理由不成立。
  企业应对：
• 为员工投保前，务必检查驾驶证、行驶证年检状态，避免"带病投保"；
• 若员工证件临近过期，立即提醒补办——别等出事才补救！

误区二：忽视"双重赔偿"的独立性

李某某在交通事故调解中放弃了部分赔偿，但法院强调：交通事故的侵权赔偿和意外险的合同赔偿是两回事。员工在交通事故中"让步"，不影响保险公司按合同全额理赔。
企业应对：

• 员工发生事故后，别急着签交通事故和解协议，先确认保险责任；
• 明确告知员工：意外险是"额外保障"，即使对方赔了钱，保险公司也该按合同付钱。

误区三：把保险条款当"天书"忽略细节

本案中，李某某的伤残鉴定用了《人体致残程度分级》标准，但保险合同约定必须用《人身保险伤残评定标准》，导致十级伤残赔偿被驳回——差一个字，少赔数万元！
企业应对：

• 投保时重点标注免赔条款（如证件要求、伤残标准、医疗报销比例）；
• 每年组织员工学习保险条款，用"案例+图解"方式讲清关键点（例如："为什么骨折鉴定标准不同？"）。

给企业的行动清单

1. 投保前做"三查"：查证件有效期、查条款免赔项、查员工岗位风险等级；
2. 理赔时留"三证"：事故认定书、医疗原始票据、伤残鉴定报告（必须按保险标准做）；
3. 被拒赔后走"两步"：先书面要求保险公司说明理由，再凭证据直接起诉——法院支持合理索赔的比例超85%！

征和提醒：意外险本是企业给员工的"安全网"，别因疏忽变成"纸糊的"。征和律师事务所专为企业定制法律顾问服务，用极高的性价比帮您把关保险条款、优化理赔流程，更可先试用满意后付款——让每一分保费都花在刀刃上，经营风险早一步化解！