企业投保商业险后仍需注意非医保用药理赔风险 - 南陵机动车交通事故责任纠纷案例解读

一、案例检索信息
案由：机动车交通事故责任纠纷
案号：(2019)皖0223民初2198号
审理法院：安徽省南陵县人民法院

二、案件事实及判决结果
2017年8月25日8时15分许，章某明驾驶皖Ｂ×××**号小型轿车，沿318国道由东向西行驶至G318线335KM+200M十字路口处右转弯时，与凌某兰驾驶的“新日”牌二轮电动车相碰撞，造成凌某兰受伤及两车不同程度损坏的交通事故。经南陵县公安局交通管理大队认定，凌某兰不负事故责任，章某明应负事故全部责任。事故发生后，凌某兰当日被送往南陵县医院住院治疗，于2017年10月1日出院，入院诊断为：1.脑震荡；2.多处皮肤软组织挫擦伤。出院诊断为：1.脑震荡；2.右膝外伤；3.多处皮肤软组织挫擦伤。出院医嘱：继续对症治疗；2.建议休息一个月后右膝关节MRI复查；3.随诊。凌某兰于2017年11月30日至2018年1月24日在芜湖市第二人民医院住院治疗，入院诊断：右膝后交叉韧带断裂。出院诊断：右膝后交叉韧带断裂。出院医嘱：1.注意休息3个月，按计划功能及股四头肌肌力锻炼，继续支具外固定1个月；2.定期复查；3.门诊随诊。中途及后期凌某兰在芜湖市第二人民医院、芜湖市中医院、南京军区南京总医院、皖南医学院弋矶山医院进行检查和随诊，综上凌某兰花费医药费47766.95元，其中章某明垫付医疗费3655元(住院押金3000元+门诊费655元)，中国平安财某保险股份有限公司南陵县支公司垫付了1万元医疗费。安徽广某司法鉴定所于2018年4月11日出具司法鉴定意见书，鉴定意见为：被鉴定人凌某兰因交通事故致右膝后交叉韧带断裂，行韧带重建术，现遗有右膝关节丧失功能达25%以上，伤残等级评定为十级。章某明驾驶的车辆在中国平安财某保险股份有限公司南陵县支公司投保了交强险及100万元商业责任险且附加不计免赔，本次事故发生在保险期间内。

法院最终判决：中国平安财某保险股份有限公司南陵县支公司需赔偿凌某兰153500.95元（已扣除垫付的1万元）；章某明需承担770元鉴定费；凌某兰收到赔偿款后，扣除章某明应承担的费用后，返还其1069元。

三、企业如何防范交通事故理赔风险
这个案子看着是普通车祸，但对企业老板特别有警示意义！很多企业以为买了高额商业险（比如本案的100万三责险）就万事大吉，结果保险公司还是赔了15万多。关键问题出在：保险公司想扣除非医保用药费用，但法院没支持。

为什么？因为保险公司只说"有非医保药"，却拿不出任何证据证明哪些药是非医保、价格多少、为什么该扣。法院直接一句话驳回："未提供证据印证自己的观点"。简单说："你说要扣钱？得拿证据来！"

对企业最该警惕的3个风险点：

1. "口头主张"等于白说
   保险公司辩称"应扣除非医保用药"，但没提供用药清单、医保目录比对等证据，结果一分没扣成。企业处理事故时，如果主张对方责任或费用不合理（比如员工工伤中质疑医疗费虚高），必须提前收集好证据：医院用药明细、同类药品价格对比、专业机构鉴定报告等。

2. 伤残鉴定别等对方"交作业"
   本案中保险公司对十级伤残有异议，申请重新鉴定却被拒。原因很简单——没在法定时限内提出，也没说明原鉴定哪里有问题。企业遇到类似情况，必须在收到鉴定报告后15天内书面提出异议，并附上医学依据（比如三甲医院专家意见），否则法院直接采信对方结果。

3. 保险合同条款要"看得见摸得着"
   很多企业买的商业险合同里写着"非医保用药不赔"，但事故发生后才发现：条款藏在厚厚一叠文件里，员工/司机根本不知道。法院认为这不算有效告知。正确做法：把关键免责条款（如非医保范围）单独做成签字确认页，让驾驶员、员工每次投保时亲笔签字，否则条款可能无效！

特别提醒：本案中保险公司还栽在"鉴定费"上——法院认为这不属于保险赔付范围，最后由司机个人承担。企业买保险时一定要看清：哪些费用是"绝对不赔"的（比如鉴定费、诉讼费），提前在内部制度中明确责任，避免员工垫付后企业扯皮。

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