保险合同 恶性肿瘤 定义不清将导致理赔争议 - 仙桃人身保险合同纠纷案例解读

一、案例检索信息

案由：人身保险合同纠纷
案号：(2025)鄂9004民初2196号
审理法院：湖北省仙桃市人民法院

二、案件事实并告知法院的判决结果

2020年2月2日，投保人杨某通过网络平台为被保险人黄某投保某甲保险有限公司的"长保安康尊享版保险产品"，保险合同号码为67****469。主险长保安康尊享版重大疾病保险的基本保险金额为100000元，保险期间为终身，缴费期满日为2036年2月2日。附加险长保轻症疾病保险，保险金额为20000元，保险期间为终身，缴费期满日为2035年2月2日。保险合同首期保险费合计7485元。

案涉保险合同对"恶性肿瘤"的定义为："指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ＩＣＤ-10）的恶性肿瘤范畴。"

2024年6月11日至2024年8月5日，黄某因病在华中某大学同济医学院附属同济医院住院治疗55天，入院诊断为胆管恶性肿瘤，出院主要诊断为法特壶腹交界性肿瘤（绒毛状腺瘤），经病理检查报告载明病理诊断：1.（壶腹部）绒毛状腺瘤伴高级别异型增生（送检胆总管切缘、胰腺断端、十二指肠断端、胃断端、胃周淋巴结4枚及"8组"淋巴结4枚切片中均未见肿瘤）。2.慢性胆囊炎。

黄某于2024年10月21日向某甲保险有限公司申请理赔。某甲保险有限公司以黄某以（壶腹部）绒毛状腺瘤伴高级别异型增生出险，不符合轻症疾病的任意一项定义为由拒赔。

法院判决结果：驳回黄某的全部诉讼请求，案件受理费1150元由黄某自行承担。法院认为黄某所患疾病被诊断为良性肿瘤，不属于保险合同约定的"恶性肿瘤"范围，不符合重大疾病保险理赔条件。

三、案例核心观点：企业必须警惕合同条款表述模糊带来的法律风险

这个案子表面上是保险理赔纠纷，实则暴露出企业合同管理中的致命软肋——关键术语定义不清。黄某明明被医院诊断为"胆管恶性肿瘤"入院，手术后却被认定为"壶腹良性肿瘤"，最终导致百万保额打水漂。为什么会出现这种"医院诊断与保险理赔两重天"的情况？

核心问题有三点：

1. 医学概念与合同定义的"错位"
   医院诊断中的"恶性肿瘤"是广义说法，但保险合同中的"恶性肿瘤"特指ICD-10标准下的恶性病变。本案中"交界性肿瘤"在医学上属于"灰色地带"，既非典型良性也非典型恶性。合同未明确说明这类肿瘤是否赔付，但法院认为：当医学诊断与合同定义冲突时，以合同定义为准。

2. "免责条款"与"责任范围"的致命区别
   很多人以为所有不利条款都需特别提示，但法院明确指出：界定什么病能赔（责任范围）≠ 什么病不赔（免责条款）。本案中"恶性肿瘤"的定义属于责任范围描述，保险公司只需常规提示；而真正的免责条款（如原位癌不赔）才需特别说明。企业常在此处栽跟头——把重要责任边界误认为普通条款，结果发生争议时无法主张权利。

3. 证据链决定生死
   某甲保险有限公司之所以胜诉，关键在于完整保存了三重证据：

   • 合同条款用加粗加黑字体突出关键内容
   • 《投保申请确认声明》手写签名确认"已理解条款"
   • 电话回访录音确认客户知晓保险责任范围
     反观黄某，仅凭入院时的"胆管恶性肿瘤"诊断就主张理赔，却忽略了出院记录明确记载"壶腹良性肿瘤"的关键证据。

给企业的避坑指南：
✅ 术语定义"三明治"法则
合同中的专业术语必须采用"定义+举例+排除"三层结构。例如不要只写"恶性肿瘤"，应写明"指ICD-10编码C00-C97的恶性肿瘤（举例：肺癌、胃癌），不包括交界性肿瘤、原位癌等（排除项）"。

✅ 责任边界比免责条款更重要
企业最容易忽视的是"什么情况下能获得服务/产品"的界定。建议在合同中单独设置"服务范围"章节，用加粗标题+下划线+单独签字页强调，避免客户事后以"我以为包含这个"为由索赔。

✅ 证据留存"三必做"

• 电子合同必须设置强制阅读时长（如关键页停留15秒以上）
• 重要条款提供通俗版《客户告知书》要求签字
• 服务开始前进行10分钟语音确认并存档

特别提醒：本案发生在2020年投保、2024年理赔的"新旧规范过渡期"。《重大疾病保险的疾病定义使用规范（2020年修订版）》已将交界性肿瘤排除在重疾保障外，但法院认定：老合同按老规范执行。企业修订合同时务必注意"新老划断"条款，避免因规范更新引发群体性纠纷。

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