保险理赔中非医保用药不能随意扣除，需证据支持-钟祥责任保险合同纠纷案例解读

一、案例检索信息

案由：责任保险合同纠纷
案号：(2020)鄂0881民初2429号
审理法院：湖北省钟祥市人民法院

二、案件事实及判决结果

2019年1月28日4时30分左右，汪某驾驶轻型普通货车在钟祥市郢中镇海子河市场内与行人吴某相撞，造成吴某受伤。交警认定汪某承担事故全部责任，吴某无责任。吴某在医院住院治疗31天，花费医疗费11357.11元。汪某的车辆在长安责任保险某钟祥支公司投保了交强险和商业险（含不计免赔）。

吴某起诉要求保险公司赔偿各项经济损失35177.13元。保险公司辩称：1.应扣除非医保费用；2.部分医疗费无病历不认可；3.误工费计算标准过高；4.误工时间过长；5.护理时间不应超过误工时间50%；6.不认可营养费和交通费；7.不承担诉讼费。

法院最终认定吴某的损失为：医疗费11357.11元、住院伙食补助费1550元、护理费5261.55元、误工费4420.97元，合计22589.63元。判决保险公司在交强险限额内赔偿19682.52元，在第三者责任险限额内赔偿2907.11元，驳回吴某的其他诉讼请求。

三、案例核心观点及企业风险防范提示

这个案例看似是一起普通的交通事故，但其中隐藏的法律风险对企业很有警示意义。很多企业老板可能觉得："我买了保险，出了事就该保险公司赔"，但实际情况往往没那么简单。

核心问题：保险公司不能仅凭"习惯"就拒绝赔付

本案中，保险公司主张"要扣除非医保用药费用"，这是很多保险公司的常见做法。但法院为什么没支持呢？因为保险公司只是口头说要扣，却拿不出具体证据证明哪些是"非医保用药"，以及为什么这些药不能报销。就像你去商店买东西，店家说"这个不能打折"，但说不出理由，你肯定不答应，对吧？

企业应该注意的3个关键风险点：

1. "证据意识"比"买了保险"更重要
   案例中吴某因为没有交通费票据，结果交通费一分没拿到；主张按批发零售行业算误工费，但没提供证据，只能按较低的农林牧渔标准算。对企业来说：事故发生后，一定要像收集宝藏一样收集证据——现场照片、医疗记录、费用单据、收入证明等。别等到打官司时才后悔"当时怎么没留着"。

2. 合同条款不是"橡皮泥"，不能随意解释
   保险公司想扣钱，必须拿出合同依据和证据。企业签保险合同时，千万别只看保费数字就签字！要重点看"什么情况下不赔"的条款。建议让专业律师帮你审阅合同，避免掉进"文字陷阱"。比如"非医保用药不赔"这种条款，如果表述模糊，发生纠纷时可能对保险公司不利。

3. "默认接受"是最大的风险
   很多企业出事后，看到保险公司提出异议就默默接受了。其实就像本案，如果吴某也默认"非医保用药要扣"，可能就少拿几千块钱。企业面对保险公司拒赔时，要冷静问三个问题：①合同里有这条吗？②他们有证据吗？③拒赔理由站得住脚吗？别稀里糊涂就签字认可。

给企业的实用建议：

• 建立"事故证据包"制度：一旦发生事故，立即启动证据收集流程（拍照、保存单据、记录证人信息等），指定专人负责。
• 买保险时"较真"：要求保险公司用大白话解释"哪些情况不赔"，把口头承诺写进合同附件。
• 定期"体检"保险合同：每年请专业律师检查保险条款是否过时，是否覆盖企业新业务风险。
• 别怕"小题大做"：对几千元的理赔争议也要认真对待，这往往是大问题的前兆。

记住：保险不是"买了就万事大吉"，而是"买了要会用"。在法律面前，谁的证据充分，谁就占理。企业主与其事后花大钱打官司，不如事前花小钱做好风险防范。

作为企业，面对保险理赔等法律事务时，往往缺乏专业知识和经验。征和律师事务所专为企业提供"贴身式"法律顾问服务，我们的方案具有极高的性价比，更支持先试用满意后付款，让您零风险体验专业法律保障。就像给企业装上"法律预警系统"，把风险挡在门外，而不是等出事后手忙脚乱。